等離子髓核成形術治療頸腰椎間盤突出癥初步報告

趙家駒,張濤,李中華

(沈陽市第一人民醫院骨科,遼寧 沈陽 110041)

經皮穿刺等離子射頻髓核成形術是近年來開展的治療頸、腰椎間盤病變的微創技術。我院在經皮穿刺椎間盤髓核切吸減壓術的基礎上于 2008年 3月份引進該技術治療頸、腰椎間盤突出癥 21例 ,取得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 21例,男 13例,女 8例;年齡32～ 64歲,平均 43.5歲。 病史 2個月～5年,平均 11個月。頸椎間盤突出癥 9例 ,其中 C3～42例 ,C4～ 52例,C5～63例,C3～ 4和 C4～ 51例 ,C5～ 6和 C6～ 71例。 腰椎間盤突出癥 12例 ,其中 L3～ 42例 ,L4～ 56例 ,L5S13例 ,L3～ 4和 L4～ 51例。頸椎間盤突出癥 9例均以較嚴重的頸肩部疼痛、僵硬和上肢疼痛、麻木的根性癥狀為主,3例伴有頭痛、頭暈。均經頸椎正側位、動力側位 X線片及 M RI檢查診斷為頸椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥 12例中腰痛伴下肢放射性疼痛 8例,單純腰痛或伴臀部疼痛 4例。所有病例均行腰椎正側位 X線片及M RI檢查,其中 5例同時行 CT檢查,證實椎間盤病變與臨床癥狀、體征相符合。

1.2 手術方法 手術器械采用美國 Arthro Core公司的ATLAS等離子消融設備,頸椎刀頭 Perc-DC,腰椎刀頭Perc-DLR;C型臂 X線機。

頸椎:患者仰臥位 ,肩后墊枕,使頸椎舒展后伸。透視下定位病變間隙并標記。消毒鋪單后在癥狀側的對側左手示、中指將氣管等中線結構推過對側,于血管鞘和內臟鞘之間觸及椎體和椎間隙前緣,在相應椎間隙中線外側 2～ 3 cm處做局麻至椎前筋膜。在 C型臂 X線機監視下用專用穿刺針穿刺病變椎間盤,與中線交角約 20°～ 30°,達椎間隙的中后 1/3處。拔出針芯插入專用等離子刀頭,輸出能量設為 2檔,踩壓冷凝 0.5s,如患者有刺激癥狀立即停止,改變深度或方向后重新放置刀頭。踩壓消融鍵,順時針和逆時針方向各 180°往復旋轉刀頭 ,持續 5～ 10s。或先踩消融鍵刀頭旋轉 180°,再踩冷凝鍵反向旋轉 180°。如有必要可調整穿刺針深度重復一次消融程序。拔出刀頭和穿刺針后外敷創可貼。

腰椎:患者側臥,患側在上,床面側腰部墊枕。 C型臂 X線機透視下定位目標椎間隙并標記,在距中線約 8.0cm處做為穿刺點,消毒鋪單后做穿刺點至關節突的浸潤麻醉。在C型臂 X線機監視下用專用穿刺針與矢狀面呈 45°～ 55°角,通過“安全三角”向病變間盤穿刺,穿破纖維環。拔出針芯插入等離子刀頭,確定刀頭消融的起點和遠點,主機輸出能量設為 3檔。將刀頭尾部標記對準 12點方位。踩消融鍵從消融起點緩慢推進刀頭至遠點停止,再踩皺縮鍵以 5 mm/s速度緩慢將刀頭由遠點退至始點,完成一個消融皺縮過程。然后分別在 2、4、6、8、10點方向重復上述消融和皺縮過程。拔出刀頭和穿刺針稍加按壓后外敷創可貼。

頸椎手術后頸托保護 2周。腰椎術后臥床 3 d,然后帶腰圍下地活動。術后應用抗生素 3d,脫水藥物可應用 2～ 3d或無需應用。

2 結 果

21例中,術后即時癥狀明顯減輕者 14例,癥狀輕度減輕者 4例 ,癥狀變化不明顯者 3例。術后 1周癥狀基本消失、帶頸領或腰圍恢復正常活動者 17例,癥狀輕度減輕但恢復正常活動者 2例,癥狀較術前無明顯改善者 2例。術后 2個月隨訪較術后 1周時恢復情況無變化。無術后癥狀加重和發生并發癥病例。

3 討 論

治療椎間盤突出癥的方法較多,其主要目的是設法解除椎間盤突出物對神經根等相鄰組織的壓迫和炎性化學刺激,開放手術、椎間盤鏡手術以及經皮穿刺切吸減壓、激光氣化減壓、髓核溶解等介入手術方法,均取得了較好的療效。國內李展振等[1～2]首先開展了等離子射頻髓核成形術,認為損傷小、減壓效果可靠,是一種較新的介入治療技術。

3.1 等離子射頻髓核消融成形術的機理 等離子消融技術是利用 100KHZ的射頻,通過雙極刀頭的射頻電場在刀頭周圍形成低溫帶電等離子體薄層,并對其中的離子加速以打斷組織的分子鍵使其分解,實現對組織的低溫(約 40～ 50℃)切割和消融。該技術的皺縮功能是利用其加溫 (約 60～ 70℃)技術使膠原蛋白分子的螺旋結構收縮和固化,實現髓核組織的重構。上述過程使椎間盤內壓力下降和體積縮小,解除或減輕突出間盤組織對神經根的刺激而達到治療目的,同時具有很好的止血功能。

3.2 手術適應證的選擇 本手術適用于輕中度椎間盤突出的較年輕患者,突出間盤為包容性。不適用于纖維環已破裂、髓核脫出或游離、突出間盤鈣化、伴椎管或側隱窩狹窄以及黃韌帶肥厚、脊柱不穩或滑脫和椎間隙狹窄大于 50%的病例。對于頸椎,主要適用于有根性壓迫癥狀者。但有作者對伴有持續性頭痛、耳鳴、眩暈等交感神經癥狀,并已排除內科、耳科等相關疾病者以及伴有輕度脊髓受壓表現者應用該技術也取得了滿意的臨床效果[1,3]。

3.3 腰間盤突出癥患者術中體位的擺放 該技術手術操作過程中多數采用俯臥位,我們采用側臥位 ,患側在上,床面側腰部墊枕。認為這種體位患側椎間隙相對開大,有利于椎間盤的穿刺。更重要的是,下方腰部墊高,上方下肢伸直或過伸,必要時上方下肢可做牽引,這樣可使患側髂骨下移約 2 cm,有利用 L5～S1椎間隙的穿刺。

3.4 與其他椎間盤介入技術的比較 椎間盤突出癥的各種介入治療,如經皮穿刺切吸、激光減壓、髓核溶解等都是治療間盤突出癥的有效方法,均適用于包容性間盤突出[4],均具有損傷小、恢復快、較安全、對椎間穩定性影響較小的優點。我們在應用該技術之前應用經皮穿刺髓核切吸減壓技術治療頸、腰椎間盤突出癥,也取得了好的臨床療效,但兩者相比,等離子髓核成形術具有更大的優勢[5]。 a)等離子髓核成形術與經皮切吸術對比。等離子髓核成形術:穿刺孔道 1.0 mm;穿刺成功時間約 2～5min;損傷輕微;膠原蛋白髓核分子斷裂、重盟、皺縮;對穩定性無影響。經皮切吸術:穿刺孔道3.0 mm;穿刺成功時間約 20～ 40 min;損傷較大;髓核組織機械性切割;對穩定性可能有一定的影響。b)等離子髓核成形術與激光減壓治療對比。等離子髓核成形術:膠原蛋白髓核分子斷裂、重盟、皺縮;低溫精確可控 (40～ 70℃);熱損傷半徑 1mm;疼痛輕微。激光減壓治療:髓核組織蒸發汽化;局部溫度高(300～ 600℃);熱損傷半徑 3mm;疼痛較重。

[1]李展振,龍享國,祝海炳,等.射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出癥的初步臨床報道[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(4):244-246.

[2]李展振,龍享國,祝海炳,等.經皮穿刺髓核成形術治療腰椎間盤突出癥初步臨床報道[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(1):20-21.

[3]蔡祖祥,白龍,謝振宇,等.髓核成形術治療頸腰椎間盤突出癥 [J].實用骨科雜志,2007,13(5):261-263.

[4]徐霖,彭力,李小力.經皮穿刺切割與等離子消融治療椎間盤突出癥的應用效果比較 [J].中國臨床康復,2006,10(40):145-146.

[5]Chen Yc,Lee SH,Saenz Y,et al.Histologic finding of disc,end plate and neural elements after coblation of nucleus pulposus;an experimental nucleoplasty[J].Spine J,2003,3(6):466-468.