頸部器械吻合在結腸代食管中的應用

孫昌軍 趙昌學

結腸重建食管術(esophageal replacement with colon，ERC)的并發癥率高達40%，病死率為7.0% ～11.4%，迄今尚未被醫學界廣泛接受，但病變食管切除結腸代食管結腸與食管手工吻合術已非常成熟。自2008年我們為12例患者探索性行病變食管切除結腸代食管結腸與食管器械頸部吻合，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年我們開始施行病變食管切除結腸代食管結腸與食管器械頸部吻合12例，其中男性7例，女性5例，年齡25～78歲。疾病種類:食管癌9例，食管瘢痕狹窄2例，反流性食管炎并出血1例。移植結腸段血供采用結腸左動脈為主要供血管8例(66.67%)，結腸中動脈4(33.33%)例。結腸段上提通道:胸骨后通道10例(83.33%);原食管床2例(16.67%)。

1.2 方法

采用右胸-上腹-頸部徑路:先經右胸后外側切口進胸，游離切除胸段食管和腫瘤，在膈肌上橫斷食管，預置一10號線，準備牽引移植段腸管用，置胸腔引流后關胸。再重新置患者于平臥位，消毒鋪巾，一組手術人員經左頸部斜切口分離游離頸段食管，按要求切除腫瘤，同期行頸部淋巴結清掃;另一組手術人員經上腹正中切口進腹，觀察橫結腸供血管的粗細、搏動強弱，邊緣血管的連續性以及并行靜脈回流通暢性。靠近橫結腸切斷胃結腸韌帶及肝脾曲結腸韌帶，在結腸中動脈分叉前的主干上將其切斷結扎，沿血管面剪開橫結腸系膜及黏連處，視所需移植段長度先后在脾、肝曲截斷橫結腸，此時要十分謹慎地保護好結腸左動脈升支，勿過度牽拉或壓迫。將該橫結腸段拖至胃前，通過牽引將結腸段通過胸骨后通道或原食管床上提至頸部，頸部食管荷包縫合后置抵訂座，自橫結腸斷端置24號吻合器，結腸對系膜緣戳孔與頸段食管行端側吻合，結腸斷端以Y F-60縫合器封閉，漿膜層包埋。腹組行結腸端端吻合及移植腸段的脾曲端與胃前壁吻合，胃賁門部以Y F-60縫合器封閉，漿膜層包埋。縫閉結腸系膜裂孔，置頸部引流，縫合頸、腹切口。

2 結果

頸部食管-結腸吻合口瘺1例，頸部吻合口狹窄1例，手術并發癥發生率16.67%。術后2周行吞鋇造影，1例有輕度吻合口狹窄(0.9 cm)，其余通過順利，鋇劑達胃后返流位15 min攝片，均未發現有明顯鋇劑返流。全組未發現結腸段缺血、壞死，無院內死亡。

3 討論

臨床實踐證實結腸重建食管術具有很多優點:①移植結腸段可至足夠長度(50～60 cm);②結腸本身患病率極低，僅0.5%左右［1］;③對于胃部病變嚴重，胃大部切除［2］或小胃綜合征等患者，結腸是理想食管替代組織;④結腸耐酸堿能力強，返流性食管炎發生率明顯降低;⑤截取結腸段后并不影響剩余結腸的功能;⑥可保留自身胃于正常位置及消化功能［3］;⑦嬰幼兒先天性食管病變矯治術后可長期生存;⑧若移植結腸不經原食管床上提，有利于術后對食管床進行放療，即使腫瘤無法切除、部分殘留或后期癌腫復發，亦不致影響進食;⑨結腸相對于胃，容受性擴張度小，避免了胃代食管術后胸胃綜合征。

相對于食管手工吻合術，結腸代食管結腸與食管器械頸部吻合術具有如下優勢:①頸部吻合口瘺減少，程邦昌等［4，5］報道為11.13%，本組為8.33%。吻合口瘺與移植結腸段的血供、吻合口局部污染程度、吻合技術及影響組織愈合的全身綜合性因素等有關。器械吻合結腸側口與食管口匹配，縫合組織對合均勻，吻合口張力減輕，吻合口局部毛細血管微循環改善，組織愈合能力增強。②吻合口狹窄發生率降低:吻合口縫合層次減少，內壁光滑組織少，吻合口形成肉芽腫及瘢痕減輕;吻合后不作加強縫合避免了吻合口狹窄。

在歐洲采用ERC的病例數占代食管術總數的10%，在我國僅占0.5% ～3%。結腸代食管結腸與食管器械頸部吻合較結腸代食管結腸與食管手工吻合方式，手術并發癥發生率降低。隨著開展結腸代食管結腸與食管器械頸部吻合的病例數增加，勢必將改變絕大部分靠胃代食管的現狀。

［1］Mansour Ka，Bryan Fc，Cafison GW.Bowel interpersition for esophageal replacement twenty-five years experience〔J〕.Ann Thorace Surg，1997，64(3):752.

［2］黃漢榮，黃 耀，何悅概.胃切除后食管癌手術方法選擇〔J〕.腫瘤防治研究，2004，31(7):426.

［3］張雙林，韋海濤，常 亮，等.橫結腸代食管在胃大部切除術后食管癌手術中的應用〔J〕.臨床外科雜志，2005，13(9):594.

［4］程邦昌，涂仲凡，毛志福，等.548例結腸代食管術的臨床經驗〔J〕.武漢大學學報〔醫學版〕，2002，23(4):359.

［5］高尚志，程邦昌，涂仲凡，等.提高結腸代食管術療效的經驗總結〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2003，19:338.