終末期肝癌患者的治療分析

吳曉安 陳建清 鐘小紅

惡性腫瘤終末期患者，是指非治愈性、預計生存期不足3個月的晚期惡性腫瘤患者［1］，由于接近生命終點，患者器官的代謝發生了顯著變化，對營養及水的需求明顯減少，對治療的耐受性非常差，因此積極治療帶來的后果不僅增加了患者的痛苦，還加速了患者的死亡。我院2004年1月～2009年12月收治晚期肝癌在院死亡患者118例，其中確診為原發性肝癌(PLC，簡稱肝癌)的非急診住院患者97例，我們對這97例HCC患者在死亡前1個月內的治療情況進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

97例肝癌患者分布于醫院內6個科室，其中腫瘤內科65例，感染科14例，干部病房7例，消化內科6例、普通外科5例。男性88例，女性9例，年齡27～86歲，平均56.4歲，中位年齡55歲，男性平均年齡55.6歲，女性平均年齡63.7歲。首診住院21例，確診6個月內死亡者48例(49.5%)，住院天數11～210天，平均住院天數30.9天。97例患者中，19例既往行手術冶療并經病理學檢查確診，31例經肝穿刺病理學檢查確診，47例根據AF P＞400μg/L和CT檢查發現肝臟腫塊而確診。AFP值高于正常值71例(73.2%)，其中AF P＞400μg/L者62例(64.0%)。有乙型肝炎病史或HBSag陽性攜帶患者59例(60.8%)，9例檢測乙肝DNA，其中乙肝DNA高于正常值患者7例。既往抗腫瘤治療情況如下:肝癌灶手術切除治療19例，TACE 28例(28.9%)，肝癌灶射頻消融治療2例，肝癌灶酒精注射3例，肝癌灶適形放療5例，肝癌灶伽瑪刀治療1例，腹膜后淋巴結適形放療4例，腦轉移癌放療1例，骨轉移癌止痛放療3例，超聲聚焦刀治療1例。

2 結果

97例終末期肝癌患者中，在死亡前1個月內治療中存在的問題有:16例發生消化道出血及肝癌破裂出血前后，應用有潛在致出血作用的頭孢類抗菌素;25例死亡時給予胸外心臟按壓，5例死亡前給予氣管插管呼吸機維持呼吸，32例行腹腔穿刺放腹腔積液，1例給予人工肝血漿置換，4例給予TACE治療;66例(68.0%)患者給予1～3種中藥或免疫制劑靜脈點滴治療，76例(78.4%)給予1～3種保肝藥物治療，31例(32.0%)患者臨終前日輸液量達到2 000 ml以上，其中21例(21.7%)給予靜脈營養支持治療。

3 討論

3.1 終末期肝癌患者應慎用頭孢類抗菌素

本組共有36例(37.1%)患者發生上消化道出血及肝破裂出血，其中16例患者在出血前后使用了頭孢類抗菌素，而所有的頭孢菌素都有抑制腸道菌群產生維生素K，因此具有潛在的致出血作用，具有硫甲基四氮唑側鏈的頭孢菌素尚在體內干攏維生素K循環，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機制，從而導致比較明顯的出血傾向［2］，因此對于終末期肝癌患者，應慎用頭孢類抗菌素。

3.2 終末期癌癥患者臨終前的搶救

本組死亡前行胸外按壓搶救者25例，氣管插管呼吸機輔助呼吸者5例，均沒能搶救回患者的生命。1例人工肝血漿置換治療，4例TACE冶療后的患者也均在1個月內死亡。現在認為鼻胃管、靜脈輸液、輸血、抗生素、心臟復蘇和人工呼吸及都是用于急性疾病或慢性疾病急性發作的主要處理措施，以幫助患者渡過程最初的危機，朝著健康的方面恢復，對不可避免的逼近死亡的患者，以及毫無希望再恢復健康的患者使用上述措施肯定是不恰當的，因為這類治療所帶給患者的負擔超過其治療的可能收益，時常會使得健康狀況惡化，甚至加速死亡［3］。

3.3 終末期癌癥患者的治療藥物選擇

本組患者中在死亡前1個月內，有66例(68.0%)患者給予1～3種中藥或免疫制劑靜脈點滴治療，76例(78.4%)患者給予1～3種保肝藥物治療，這些藥物的使用，既不能改善患者的臨床癥狀，又不能提高生活質量，還很難避免藥物使用過程中的毒副作用，造成身體的不適和加重臟器的負擔。由于生命走到終末期，大部分患者僅需要極少量的食物和水來減少口渴和饑餓感，此時保持營養狀態已不再重要，過度強化營養治療反而可能加重患者代謝負擔，影響生活質量［4］。惡性腫瘤終末期患者的恰當治療是姑息關懷，姑息治療主要是針對如下18種癥狀，即疼痛、惡病質、乏力、多汗、食欲減退、便秘、腹瀉、嘔吐、惡心、焦慮、譫妄、抑郁、失眠、呃逆、呼吸困難、終末期呼吸問題、口腔問題、終末期煩亂不安等進行處理，國際姑息治療協會(the International Association for Hospice and Palliative Care，IAHPC)受WHO委托制定出針對上述主要癥狀的進行姑息治療的33種基本藥物［5］，我國癌癥康復與姑息治療專業委員會也對這33種藥物治行了推廣，因此終末期癌癥患者的治療藥物選擇是有規范的。

3.4 規范癌癥終末期患者的診治

晚期癌癥收容在各醫院都是件困難的事，常由門診協調收到當時有空床的科室，因各專科在晚期癌癥，特別是終末期患者處理方面平時的關注度不夠，相關知識積累不多，往往造成治療不規范。解決這個問題有2種辦法，一是對癌癥終末期患者進行集中收治，即成立癌癥姑息治療科，終末期患者治療涉及到死亡教育、心理、家庭、社會、宗教等到相關方面，而這些基本不產生的經濟效益，因此成立這樣的學科在目前的醫療環境下是件困難的事，國內現成立癌癥姑息治療科即專門收容終末期癌癥患者的科室為數甚少;二是要制定癌癥終末期的診斷治療指南，在社區醫療點設立姑息治療病房，對醫務人員進行相關知識培訓，并制定相應的醫保政策，從而規范治療。

3.5 培養終末期癌癥患者的希望

對于終末期癌癥患者的臨終前教育，我們現在能做的大多是對患者及家屬進行分離式的教育，即對患者掩飾真正的病情，而盡可能的鼓勵患者同疾病做斗爭，而對于家屬則盡可能讓其知道真實的病情，甚至簽好臨床關懷同意書，讓家屬對患者的死亡有充足的時間做好思想和物質上的準備。這樣做能使醫生及家屬的工作更為簡單，然而我們所采取的這種方式顯然是侵犯患者的知情權，會使患者忽略了最終的安排，增加了家庭的負擔。近年來人們越來越注意到培養希望是腫瘤臨床中最重要的任務［6～8］，目的是讓患者能坦然的面對即將到來的死亡，并且能建立新的希望，即希望生命結束是沒有疼痛或痛苦，希望所愛的人能陪伴在身邊，希望個人事務能夠妥善處理，希望當他們離去后，能為所愛的人更好地生活做些準備。

［1］ 張小田，曹偉新，謝海雁，等.惡性腫瘤患者的循證營養支持〔J〕.臨床外科雜，2008，16(10):801.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學〔M〕.第16版.北京:人民衛生出版社，2007:57.

［3］ 李金祥，Robert Twycross.姑息醫學〔M〕.第1版.四川:四川科學技術出版社，2009:26～27.

［4］ A rends J，Bodoky G，Bozzetti F，et al.ESPEN guilelines on enteral nutrition non-surgical oncology〔J〕.Clin Nutr，2006，25(2):245.

［5］ Lima LD.Ensuring palliativemedicine availability:the development of the IAHPC list of essentialmedicines for pallative care〔J〕.Journal of Pain and Symptom Management，2007，33:521.

［6］ Giorgi F，Bascioni R.Another infusion of hope〔J〕.J Clin Oncol，2009，27:1722.

［7］ Renz M，Koeberle D，Cerny T，et al.Between utter despair and essential hope〔J〕.JClin Oncol，2009，27:146.

［8］ Francis P.Surprised by hope〔J〕.JClin Oncol，2008，26:6001.