補陽還五湯臨證運用體會

肖春海

（江西省樟樹市中醫院 樟樹331200）

補陽還五湯是清代名醫王清任《醫林改錯·卷下·癱痿論》中的一個名方，是王清任所創氣虛血瘀理論的代表方劑。此方主治中風、半身不遂、口眼斜、語言蹇澀、口角流涎、小便頻數或遺尿不禁、舌黯淡、苔白、脈緩之中風后遺癥。其原方組成：生黃芪四兩，當歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，紅花一錢，桃仁一錢，是補氣活血的代表方，方中重用黃芪大補脾胃之氣，益氣活血，為君藥；當歸尾長于活血，且化瘀不傷血，為臣藥；川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀，地龍通經活絡，均為佐藥。本方的配伍特點：大劑量的補氣藥與少量活血藥相配，使氣旺而血行，活血而不傷正，共奏補氣活血通絡之功。臨床上此方運用廣泛，但多用于治療中風后遺癥，并以“半身不遂，口眼歪斜，苔白脈緩或脈細無力”為辨治要點。筆者在臨床上運用此方治療中風后遺癥等疾病，發現方中有諸多不足之處，現提出，為醫者在臨床上加減運用提供參考。

1 行氣通絡力量不足

中醫認為，氣為血之帥，氣行則血行。如果氣滯或氣虛，則易導致氣的運行功能障礙，常可引起血行不利，甚至引起血瘀而致經脈不通。氣屬陽，血屬陰，二者不可分離。氣以推動、溫煦為主，血以營養、滋潤為主，血到則氣一定到，氣到而血未必隨。《內經》中有：“人之所有者，血與氣耳。”明代張景岳《景岳全書》中有：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，惟斯而已。”中醫認為，血液的運行，主要有賴于心氣的推動、肺氣的敷布、肝氣的疏泄作用，才得以周而復始，遍布全身。所以臨床上在治療血瘀證時，應在活血化瘀藥中配入行氣導滯之品，氣行則血行，才能取得更好的療效。本方中雖有川芎“辛香走竄而行氣，活血祛瘀……為血中之氣藥”，但行氣力量遠不足，故臨床運用此方時應配以陳皮、化橘紅、枳殼、木香、佛手或降香等理氣藥，以行氣通絡。

2 搜風通絡力量不足

補陽還五湯功用是補氣、活血、祛瘀通絡，方中用大劑量生黃芪大補元氣而治痿廢，配其它六味活血、祛瘀、通絡，但方中缺少搜風通絡的藥物。西醫之缺血性腦血管病所致偏癱，多屬中醫學“中風”范疇，歷代醫家多認為由風、火、虛、痰、瘀所致。“風為百病之長”，“久病入絡”。筆者發現中風（中經絡）患者虛風貫穿始終，治療中風后遺癥特別要注意搜刮余風。而蟲類搜風通絡之品，其味多偏辛咸，辛能入絡，咸能走下，其一能善行走竄搜剔經絡，透達末梢支端；其二有搜風熄風、解痙止痛之效，且現代研究證明，蟲類藥與活血藥相伍，具有較強的擴張血管、解除痙攣之功；其三能引經佐使，直達病所。故臨床上運用此方治療中風后遺癥應配上搜風通絡之品，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、蘄蛇、蟬衣等，搜刮余風。

3 活血通絡力量不足

3.1 劑量不足 原方中除了生黃芪的用量符合臨床實際，其它六味藥的用量太小，雖原方本意其它六味活血藥的目的在于祛瘀而不在于逐瘀，在于活血通絡，但照原方用量用于臨床，療效較差，一般應加量才可見效。加上現在的藥物多為人工種植品，藥效成分有所降低。

3.2 缺少蟲類活血藥 瘀血應為本病的最終病理產物，由于瘀血造成絡脈不通、患部血液循環障礙而致偏癱，因此應當重視活血化瘀通絡法的運用。蟲類藥活血力量強勁，具有走竄之性，凡氣血凝聚之處皆能開之，凡真氣難達之死角，草木難攻之瘀滯皆能除之，為他藥所不及。所以臨床上運用此方時應加用蟲類藥如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地龍、土元、水蛭、土鱉蟲等，可擇其二三，結合辨證，在缺血性腦血管疾病早期運用。水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等的作用為破血通血絡，對缺血區微血管具保護作用，包括保護微血管完整性、減少再灌注損傷、促進側支循環建立、促進治療性血管新生。

4 養陰通絡力量不足

歷來醫家認為中風多為患者平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調，加之憂思惱怒或飲食失調，或勞累、房勞過度，或外邪侵襲等誘因引發中風，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養而拘攣萎廢不用。醫者治療中風后遺癥多強調補氣培本兼活血通絡，多采用補陽還五湯治療。但筆者在臨床上觀察到補氣不養陰，則氣之推動之功失于陰液的滋潤，正如無水行舟，寸步難行，治病難以見效。有學者近年來在臨床和實驗研究中觀察到，陰液不足是瘀血形成的又一個重要因素，以養陰生津方藥治療瘀血證常能獲得明顯療效。陰津既能組成血液，又是血液流動的條件之一。津液充足，方能載血運行于脈中。同時，津能化氣，氣足推動有力，則血流得以暢行，反之則易造成血瘀。而養陰法在血瘀證治療中具有濡潤脈道，有利血行；滋補陰液，增水行血；養陰扶正，瀉實祛邪，消除瘀結的作用[1]。陰液有賴于氣血的化生，氣虛日久則必致陰虛，氣虛血瘀陰虧乃是本病的主要病機[2]。養陰藥與活血藥同用可促進HUVEC（人臍靜脈內皮細胞）在損傷條件下的增殖，能明顯降低細胞液中LDH及MDA含量，提高SOD水平，并且能顯著降低HUVEC的凋亡率。養陰藥與活血藥配伍對血管內皮細胞(EC)有明顯的保護作用[3]。龔婕寧等觀察滋陰活血方及其拆方的抗血栓作用，結果顯示滋陰活血方能顯著抑制多種原因導致的血栓形成，減少急性血栓引起的偏癱和死亡，還能減輕模型大鼠血漿 TXB2、ET、6-K-PGF1α水平的異常變化，增高NO含量，效果明顯優于拆方組。說明滋陰活血方具有良好的抗血栓作用，其機理可能與影響 TXB2、ET、6-K-PGF1α、NO水平有關[4]。故在補陽還五湯的基礎上增加麥冬、生地、玄參、黃精、白芍、木瓜、雞血藤、玉竹等養陰藥，可加強養陰之功效。

5 益氣通絡力量不足

補陽還五湯是治療氣虛血瘀證的代表方劑，方中重用黃芪大補脾胃之氣，益氣活血，為君藥。臨床上黃芪的用量多主張從小劑量60g開始逐漸加大用量至120g。筆者曾用原劑量（生黃芪120g、當歸尾 6g、赤芍 5g、地龍 3g、川芎 3g、紅花 3g、桃仁 3g）治療中風（CT診斷腦血栓形成）后遺癥病人，其中體質較好而無其它器質性病變的病人連用兩周卻不顯效。而加大劑量加味運用（黃芪300g、當歸25克、赤芍 20g、地龍 20g、川芎 20g、桃仁 20g、紅花60g、陳皮20g、水蛭10g），用藥7劑后大有成效。筆者在臨床上運用補陽還五湯治療中風后遺癥，經總結后認為：黃芪的有效用量應以患者用藥后出現輕度的“醉酒狀”為度。

6 祛痰通絡力量不足

如今的人生活水平提高了，多食肥甘厚膩之品，易致脾虛多痰之體。痰,既是臟腑功能失調的產物,又是導致人體發病的致病因素。中醫認為腦血栓形成、腦梗死和腦血管痙攣病人之神志清楚者，屬中風的中經絡范疇。中風病因多是風痰入絡而致瘀血阻滯，患者多素體脾虛，脾虛生濕，濕聚成痰，痰凝氣滯，氣滯血瘀，痰瘀互結而進一步壅塞氣機。根據中醫“津血同源”、“痰瘀相關”、“痰瘀同源”、“痰瘀同因”、“痰瘀互生”、“痰瘀互結”等理論，痰瘀難以分治，故治療應痰瘀同治，才能見效。雖然本方原文中敘述有痰者為禁忌，但臨床配合化痰藥，如：法夏、白芥子、石菖蒲等不僅有祛痰作用，還有開竅作用，效果更佳。筆者曾在補陽還五湯中加用祛痰化痰藥（黃芪 300g、當歸 25g、赤芍 20g、地龍 20g、川芎20g、桃仁 20g、紅花 60g、法半夏 10g、枳殼 20g、僵蠶20g、蟬衣50g）治療近100例中風、CT診斷腦血栓形成后遣癥病人，結果效果較顯著，療程縮短。

總之，筆者經臨床總結認為：補陽還五湯有行氣通絡力量不足、搜風通絡力量不足、活血通絡力量不足、養陰通絡力量不足、益氣通絡力量不足、祛痰通絡力量不足六個方面。但并不是說原方組方不嚴謹，筆者只是想把補陽還五湯的個人臨床應用體會介紹給大家，目的在于拋磚引玉，啟迪醫者能更好地臨床運用加減，更好地服務于廣大患者。

[1]龔婕寧.論養陰生津法治療中老年血栓性疾病[J].南京中醫藥大學學報,2006,22(2)：69-71

[2]萬海同,楊進.論養陰是治療血瘀證的重要法則[J].中醫雜志,1996,37(1)：8-11

[3]龔婕寧,張旭,許冬青,等.養陰藥與活血藥配伍對血管內皮細胞的保護作用[J].中國中醫藥信息雜志,2003,10（2）：14-15

[4]龔婕寧,卞慧敏.滋陰活血方及其拆方抗血栓作用的研究[J].中藥藥理與臨床,2002,18（1）：35-36