醫藥衛生體制改革中的倫理難題＊

曹永福 陳曉陽

(山東大學人文醫學研究中心,山東濟南 250012)

醫藥衛生體制改革中的倫理難題＊

曹永福 陳曉陽

(山東大學人文醫學研究中心,山東濟南 250012)

我國醫藥衛生體制改革的倫理難題極易模糊人們的價值取向及其對實現機制的選擇,誤導醫藥衛生體制改革的目標和方向。對前一輪醫藥衛生體制改革的倫理評價:與其說新一輪改革是對前一輪改革的否定,不如說是對前一輪改革的堅持。醫藥衛生體制改革的價值取向:“醫療公平”與“醫療效率”兩者之間并不矛盾。醫療公平的倫理定位:醫療衛生事業的公平是指人口健康狀況、衛生系統反應性水平和籌資公平性三者的合理分布,即在某些方面應該完全平等,在某些方面應該合理差等。醫療效率的倫理價值:醫療衛生服務效率至少應該包括制度效率、技術效率和配置效率。醫藥衛生體制改革中的“市場化”倫理分析:需要厘清“衛生服務產品”的性質,然后理性地選擇“政府機制”和“市場機制”。選擇市場機制的必然性:與其他資源配置方式相比,市場機制是最具有效率的,醫療衛生服務也不例外。政府主導的倫理定位:市場能做到的,盡管交給市場,市場做不到的才由政府來做。

醫藥衛生體制改革;倫理難題;公平效率;市場化

隨著中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(2009年 3月 17日)、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案 (2009-2011年)》(2009年 3月 18日)等文件的頒布與實施,從 2005年興起的“關于我國醫藥衛生體制改革的大討論”似乎已經偃旗息鼓,關乎民眾切實利益的醫藥衛生體制改革的紛爭好像已經得到了解決。然而,我們認為,從前期的討論到當今政策的形成,我國醫藥衛生體制改革政策與實踐中存在的諸多倫理難題才剛剛破題,因為倫理難題極易模糊人們的價值取向及其對實現機制的選擇,誤導醫藥衛生體制改革的目標和方向,從而使各級政府難以真正領會醫藥衛生體制改革的精髓,難以與中央政府的衛生改革政策保持一致。從這個意義上講,倫理難題是我國醫藥衛生體制改革亟待解決的問題,也是醫藥衛生體制改革無法繞開的問題。

一、對前一輪醫藥衛生體制改革的倫理評價

許多觀點、甚至是主流觀點認為,“新”的改革方案是在否定前一輪所謂“失敗的改革”或“不成功的改革”的基礎上形成的,所以本輪改革被稱為“新醫改”。①2003年初,國務院發展研究中心社會發展研究部與世界衛生組織合作開展“中國醫療衛生體制改革”課題研究,并形成《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》成果。該成果認為:“從總體上講,改革是不成功的。”但是,比較兩輪改革,我們認為,就中國醫療衛生體制改革的政策本身來說,相互之間并沒有本質的沖突和矛盾,更像是一種一脈相傳的關系,正如《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》所表述的那樣,新的改革方式就是“深化”既有醫藥衛生體制的改革。

筆者 (2005)曾撰文指出,所謂“醫療改革失敗”的結論本身值得商榷,因為要判斷某項改革是否失敗,需要確定失敗的“判斷主體”、“標準”、“程序”。①曹永福、陳曉陽、王云嶺:《對“醫療服務商品和市場”存在客觀性和必然性的理性思考》,《醫學與哲學》2005年第 10期。認清這一點是非常重要的。如果認為前一輪改革是失敗的,那就意味著要否定既定的醫藥衛生體制改革政策,需要重新確定新的醫藥衛生政策。顯然,新一輪改革并非如此,我們認為,與其說新一輪改革是對前一輪改革的否定,不如說是對前一輪改革的堅持。那種認為“改革不成功”的觀點,盡管迎合了人們對醫藥衛生現狀的不滿情緒,引起了人們的普遍共鳴,但這種模糊的觀點,極易動搖改革的既定方向和政策。其實,這種觀點并沒有找準問題的關鍵,我們認為,問題的關鍵不是改革思路不對頭,而是改革不夠深入和徹底,解決問題的思路不是否定前輪改革,而是應該深化改革。

我們之所以將這個問題作為一個重要的“倫理問題”加以討論,是因為社會各界,尤其是普通民眾正是基于這種倫理考量,而對上一輪醫藥衛生體制改革作出“不成功”評價的。

二、醫藥衛生體制改革的價值取向

目前,傳統和主流的觀點認為,“醫療公平”與“醫療效率”是不可兼得的;要么“效率優先、兼顧公平”,要么“公平優先、兼顧效率”,而在醫療衛生領域則應該堅持“公平優先、兼顧效率”。②陳仕學、徐曄珊:《醫療改革應該公平優先、兼顧效率》,《中國醫學倫理學》2007年第 6期。然而,事實果真如此嗎?回答是否定的。

我們認為,“醫療公平”與“醫療效率”兩者之間并不矛盾。之所以引起兩者之間的激辯,一方面傳統、主流觀點持有者他們沒有全面、準確地把握“醫療公平”和“醫療效率”的真正內涵;另一方面,他們將“公平”、“公正”與“平等”劃等號,從而混淆了兩者之間的關系。而“公平與效率何者優先”的問題,其本身就是一個不能成立的偽命題,因為究其實質兩者是一致的。

根據社會公平的根本原則,即“貢獻是權利的源泉和依據;換言之,社會應該按照貢獻分配權利,按照權利分配義務;說到底,社會分配給一個人的權利應該與他的貢獻呈正比而與他的義務相等。”③王海明:《新倫理學》,北京:商務印書館 2008年版,第 874頁、第 921頁、第 886頁。于是,“社會越是公平,每個人的貢獻與所得便越一致,每個人的勞動積極性 (即為社會和他人做貢獻的努力)便越高,從而效率也就越高;社會越不公平,每個人的貢獻與所得便越背離,每個人的勞動積極性便越低,從而效率也就越低。”④王海明:《新倫理學》,北京:商務印書館 2008年版,第 874頁、第 921頁、第 886頁。可見,公平與效率完全一致且呈正相關變化。公平主要是通過作用于效率的動力因素,即調動人的勞動積極性而提高效率的。

眾所周知,健康權是最基本的人權,而“人權原則”則是最重要的公正。所謂的“人權原則”,即“人權、基本權利完全平等”。“每個人因其最基本的貢獻完全平等——每個人一生下來便都同樣是締結、創建社會的一個股東——而應完全平等地享有基本權利、完全平等地享有人權。”⑤王海明:《新倫理學》,北京:商務印書館 2008年版,第 874頁、第 921頁、第 886頁。因此,我國醫療衛生事業所追求的公平正義,不僅要貫徹落實科學發展觀,促進經濟社會全面協調可持續發展,而且還要適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求,即同時追求醫療效率。從這個角度看,我們在設計衛生保健制度與醫藥衛生體制改革時,毫無疑義地既應當追求公平,而且應當追求效率。這一點,我們可以從反面通過人們對前一輪改革的評價性結論得到印證:“中國的醫療衛生體制不僅比已往任何時候都更加昂貴,而且極不公平并效率低下。”⑥王紹光:《中國公共衛生的危機與轉機》,《比較》2003年第 7期。

三、醫療公平的倫理定位

傳統和主流的觀點認為,醫療公平主要是指衛生資源分配領域中的公平。⑦杜治政、許志偉:《醫學倫理學辭典》,鄭州大學出版社 2003年版,第 186頁。而且有所謂“形式公正”與“內容公正”之分,前者是“對相同者給以同等的對待,對不同等者給以不同等的對待”;后者是“依據個人的地位、能力、需要、貢獻等給以相應的負擔和收益。”前一輪改革之所以被認為是“不成功的”,一個重要原因就是“公平性不佳”。比如,2000年,世界衛生組織對 191個會員國的衛生系統分三個方面進行了績效評估。在衛生負擔公平性方面,中國被排列在第 188位,即倒數第四位,僅比巴西、緬甸、塞拉里昂等國稍強,屬于世界上最不公平的國家之一。⑧王紹光:《中國公共衛生的危機與轉機》,《比較》2003年第 7期。衛生部公布的《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示,約有 48.9%的居民有病不就醫,29.6%的應住院而不住院。

然而,醫療公平僅僅是指衛生資源分配的公平嗎?到底什么是醫療公平?我們認為,醫療衛生事業的公平是指人口健康狀況、衛生系統反應性水平和籌資公平性三者的合理分布,①衡量健康狀況的指標主要包括:生命統計資料,如死亡率、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、平均預期壽命等;疾病統計指標,如發病率、患病率、感染率、殘疾率等;評價人群健康狀況的指標,如減壽人年數、無殘疾期望壽命、健康期望壽命、傷殘調整壽命年、傷殘調整期望壽命等;健康的不公平性,如健康在各個國家或一個國家不同地區的分布,即健康不公平的程度。衛生系統反應性是指醫療衛生機構對個體服務對象普遍合理期望的認知和適當的反應。衡量反應性的指標主要包括:基本人權,如對人的尊重、治療時的自主性和保密性等;病人對衛生服務的滿意度,如治療的及時關注、社會支持網絡、醫療衛生機構的基本設施、對衛生服務提供者的選擇性等。籌資公平性是指個人或家庭對衛生的投入,是按照其收入和支付能力而定,還是根據其所獲得的服務成本來確定。衡量公平性的指標主要包括:政府補貼如何分配和使用;衛生服務項目或保險覆蓋哪些人;疾病風險是如何分擔的。即在某些方面應該完全平等,在某些方面應該合理差等。具體表現在衛生服務籌資的公平、衛生服務提供的公平、衛生服務利用的公平和衛生服務產出的公平等幾個方面。②陳曉陽、王云嶺、曹永福:《人文醫學》,人民衛生出版社 2009年版,第 236-237頁。而流行的觀點大都僅看到“衛生服務提供公平”中的“衛生資源配置的公平”,而這顯然是片面的。

體現公平之所謂的“形式公正”和“內容公正”也并非上述傳統觀點所獨有。其實,“形式公正”和“內容公正”是司法公正的內容,前者也稱程序公正,是指司法活動的程序和運作必須符合法律;后者也稱實體公正,是指司法機關對案件實體的處理結果與法律的規定和社會正義的要求相吻合。程序公正要求法官必須中立,必須與當事人無利害關系,必須是廉潔的;實體公正要求法官必須依照盡可能查明的證據來認定案件事實,并準確適用法律,實體公正是贏得社會最為廣泛的認同和最為持久的生命力。

四、醫療效率的倫理價值

目前,人們對于醫療效率的理解大都基于醫療機構的發展速度、經濟收益的狀況。如果醫院經濟收益很好、發展速度很快,而提供的醫療服務績效不佳,人們就會很自然地通過對“衛生服務不滿意”得出“衛生改革不成功”的結論。如 2000年世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序,在衛生總體績效評估排序中,中國僅列 144位。③王紹光:《中國公共衛生的危機與轉機》,《比較》2003年第 7期。

我們認為,這樣理解醫療效率是極其狹隘的。應當如何全面地理解醫療效率呢?首先,衛生系統的效率是指在一定的衛生系統中,其“健康狀況”、“反應性”、“籌資公平性”以及它們的“水平”和“分布”等五個指標的產出與投入比例狀況,具體通過衛生服務的效率加以體現。衛生服務的效率就是在提供衛生服務的過程中,衛生服務產出和衛生服務投入的比值,是衛生服務各項目的成果同花費的人力、物力、財力及時間之間的比例,是所有衛生服務相關制度與衛生服務各要素的適應程度。其根本原則同樣是以最小的衛生服務投入取得最大的衛生服務產出,即在有限的衛生資源下,實現衛生服務系統產出的最優化。

衛生服務的產出可概括為“經濟效益”和“社會效益”兩個方面:衛生服務的經濟效益是以較少的資金投入,通過提供符合社會需要的醫療保健服務,獲得較大的經濟收益來評價。在經濟投入相對穩定的情況下,經濟效益往往表現為經濟收益。衛生服務的社會效益是指預防和治療疾病的效果和人群健康水平的改善,往往通過一定地區一定范圍內的人民群眾對醫院服務項目、服務質量、服務價格等多方面的認知綜合評價來體現,也是衛生工作的根本目的所在。

我們認為,醫療衛生服務效率至少應該包括制度效率、技術效率和配置效率。而流行的觀點看到的僅僅是衛生服務產出中的經濟效益,甚至僅僅是經濟收益。這樣,既沒有看到產出中的“社會效益”,也沒有看到“投入”以及“產出投入比”。如此看來,如果我們能夠全面地理解醫療效率,那么這樣的效率反倒是我國醫藥衛生體制改革應該大力追求的目標,并不是什么欲言又止的“兼顧”效率了!

五、醫藥衛生體制改革中的“市場化”倫理分析

在推動醫藥衛生體制改革的過程中,對于“政府和市場兩大機制如何選擇”一直存有爭論。王紹光在《中國公共衛生的危機與轉機》中指出,“中國的醫療衛生領域恐怕是世界上最市場化的之一”,“經過市場化改造的中國醫療衛生體制是既不公平、又效率低下。”《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》一文也指出,衛生改革“問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。”④國務院發展研究中心課題組:《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》,《中國發展評論》第 7卷增刊。因為中國正在建立市場經濟新秩序,所以當下所發生的事情及所進行的改革,自然都是市場經濟的事情和改革;如果這些事情是不好的,出現了不良后果,改革失敗了,那么說明市場經濟是失敗的,市場化是壞事情。

“中國醫改的失敗真的是市場化的失敗嗎?當前醫療的種種問題都應該由市場化承擔責任嗎?”①梁小民:《醫改之亂源于偽市場化改革》,《中國衛生產業》2006年第 10期。梁小民對此持質疑態度。他指出,中國醫改錯在起點,即只給政策不給錢并非真正市場化。周其仁認為:“看到醫院掙錢多,其他眼紅的人能不能辦醫院?有沒有更多人來學醫?這個層次才能看出是不是市場機制。但在這個層面,我看不到市場機制在發揮作用。”②《醫改出現問題不在市場化》,《財經時報》2007年 3月 24日。

對此,我們需要厘清“衛生服務產品”的性質,然后理性地選擇“政府機制”和“市場機制”。衛生服務產品包括公共產品、私人產品和準公共產品 (混合產品),也就是說,衛生服務既具有公共產品的性質,又具有私人產品的性質和混合產品的性質。具有公共產品性質的衛生服務只能由政府提供或資助,由政府直接組織生產提供給公眾,此時的衛生服務產品不具有商品的屬性;衛生服務也可以由政府購買后提供給公眾,但此時的衛生服務不是一般意義上的個人商品。衛生服務私人產品在市場經濟條件下表現為個人商品,具有服務商品的一般屬性,而衛生服務準公共產品,即混合產品,則是兼備公共性與私有性兩種性質,介于公共產品與私人產品之間的物品與服務。這類服務與產品同樣可以由政府直接組織生產提供給公眾,此時也不具有商品的屬性,也不是一般意義上的個人商品。但是,如果要求個人進行部分購買,如疫苗免費提供,注射費用自己承擔,這些產品就部分地具有了個人商品的性質。

六、選擇市場機制的必然性

的確,衛生服務產品以及衛生服務市場的特殊性,決定著醫療衛生市場機制存在“失靈”問題,如我國城鄉、地區和階層衛生服務分配不公,導致健康差距和收入差距的不斷加劇,即導致“健康公平”問題,不僅使社會對醫療服務的需求和利用率不斷下降,也使社會和個人的疾病負擔不斷上升;我國農村許多公共衛生機構私有化,使公共衛生服務或者完全市場化,或者供給不足,從而農村地方病、傳染病、婦幼疾病呈蔓延擴張之勢。

但是,我們認為隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入和醫藥衛生事業的對外開放,衛生服務的提供必然會選擇市場機制,市場機制在促進衛生改革與發展中將會發揮更加重要的作用。市場機制是供求、價格、競爭等要素之間相互聯系和制約的作用機制,“競爭”和“效率”是市場經濟的普遍法則,也是醫藥衛生事業發展不可或缺的基本規律,同時也是長期以來醫藥衛生工作缺乏的經濟手段。與其他資源配置方式相比,市場機制是最具有效率的,醫療衛生服務也不例外。醫療衛生服務引入市場機制,可以發揮其在衛生資源投入、衛生籌資、衛生服務提供和衛生機構經營管理等方面的作用。總體上說,可以吸引更多的社會資源進入衛生領域,可以更好地優化資源配置和合理使用有限的衛生資源,而且還可以通過競爭提高服務效率、促進醫療衛生技術的升級換代。

七、政府主導的倫理定位

市場能做到的,盡管交給市場,市場做不到的才由政府來做。盡管我國經濟體制改革的目標是建立社會主義市場經濟,但“政府主導”論者在新醫改的政策制定和輿論風頭中卻占據優勢。不過,經過幾十年經濟體制改革和對外開放的洗禮,市場經濟秩序的建立終究是大勢所趨。在市場經濟環境中,政府對于醫療衛生的主導作用主要表現在:“制定衛生規劃,實現衛生資源合理、有效與公平配置;樹立公共財政理念,強化公共衛生供給與管理;依據社會經濟發展水平,建立健全醫療保障制度;強化政府服務職能,健全衛生服務市場體系;制定衛生經濟政策,調控衛生經濟發展等”。③中共中央、國務院:《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,中國法制出版社 2009年版,第 1頁。

當然,政府干預衛生服務市場不同于計劃經濟時代的干預體制。新醫改強調政府干預,也絕不是要回到計劃經濟體制下政府辦醫療衛生事業的模式中。政府干預市場,并不是走回頭路。我們反對主張“回到類似于計劃經濟下公費醫療的全民醫保體系”的思路,因為這種體系所導致的醫療效率低、醫療水平低、醫療資源浪費嚴重的種種弊病,已在歷史上蓋棺定論。更何況,以我國現有財力也無法支撐一個完全由政府主導的全民醫保體系。這種全民醫保體系理想再好,也只是一種單相思的“烏托邦”,④梁小民:《醫改之亂源于偽市場化改革》,《中國衛生產業》2006年第 10期。是不可持續的。因此說,政府對衛生服務市場的干預,應主要圍繞提供公共產品,激勵衛生服務供給;改善衛生經濟環境,創造和維護衛生服務市場環境;規劃衛生服務市場,保護和利用衛生資源等方面。

C913.4

A

1003—4145[2010]07—0150—04

2010-04-08

曹永福,男,山東大學人文醫學研究中心博士研究生,山東大學醫學院副教授;

陳曉陽,男,山東大學人文醫學研究中心教授,博士生導師。

本文受教育部人文社會科學研究基金項目“中國(大陸)醫藥衛生體制改革的價值取向研究”(09YJAZH050)資助;項目主持人:曹永福。

(責任編輯:欒曉平 E-mail:luanxiaoping@163.com)