張士卿教授治療小兒咳嗽的臨證思路及經驗

甘肅中醫學院 2008級碩士研究生 王淑梅 （蘭州 730000）

指導 張士卿

咳嗽是兒科常見的病癥之一,一年四季均可發病,以冬春兩季發病率最高,吾師張士卿教授系甘肅中醫學院中醫兒科專業博士生導師,行醫 30余載,醫術精湛,學驗俱豐,在運用中醫藥治療小兒疾病方面具有豐富的經驗,臨證施治,每獲良效。筆者有幸跟張師學習,獲益頗多,現擇張師應用中醫藥治療小兒咳嗽的思路及經驗介紹如下。

1 臨證施治,明辨臟腑

《素問?咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”張師認為,此病雖然是肺經的病,但與其它臟腑均有關系。

1.1 從肝論治 肺為嬌臟,不耐風寒,小兒形氣未充,肌膚柔嫩,加之小兒生活不能自理,寒溫不知自調,故易受風寒,殊不知,這與肝有密切關系,《靈樞?師傳第二十九》曰:“肝者,主為將,使之候外。”故認為肝有抵御外邪的作用,肝主候外,助肺達邪,肝升肺降,五行互制。肝與肺在經絡上相聯系,《靈樞?經脈第十》曰:“肝是厥陰之脈…屬肝,絡膽,上貫膈……連目系,其支者,復從肝別貫膈上注肺。”在生理上肝主升發,肺主肅降,病理上,肝失疏泄也可影響肺氣宣降,從五行生克關系來說,肺氣壅閉不宣,也可使肝失疏泄,進而木侮金加重肺逆之證。小兒肝常有余,肺氣不宣,入里化熱,肝火乘肺刑金,臨床常以夜間咳甚為特征,張師認為此乃夜半子丑之時一陽初生,肝膽氣旺。此時咳甚,多屬木火刑金,故治療每以小柴胡湯加清金制肝之品而取效。

1.2 從脾胃論治 小兒脾常不足,易被飲食所傷,飲食停滯,積而不消,形成食積,致使脾失健運,水谷不能化為精微,化而生成痰濁,阻礙氣機,影響肺的宣降功能,則上逆發為咳嗽,食積日久,積而化熱,臨床上常以晨起咳甚,即如《丹溪治法心要?咳嗽》所言:“五更嗽多者,此胃中有食積,至此時流入肺經。”食積咳嗽是由于脾胃和肺的生理功能失常所致,臨床上除了咳嗽外還兼有食積化熱之狀。

例 1:患兒,男,5歲,2009年 10月 9日就診,咳嗽1周,以晨起為甚,咽喉疼痛,咳痰色黃,咳甚伴有惡心,口中氣臭,不思飲食,大便秘結,檢查:咽紅,雙肺呼吸音粗。舌紅苔黃膩。此為素有胃熱,復感風寒,里熱熏肺,咳不易止。治療擬以健脾化積消食,宣肺止咳為法。處方:茯苓、法半夏、連翹、牛蒡子、桑白皮、杏仁、夏枯草、玄參、浙貝母、代赭石、焦三仙各 10 g,陳皮、桔梗、射干、當歸、竹茹、僵蠶、生甘草、山豆根各 6 g。水煎服,每日 1劑,早晚分服,服 6劑后,癥狀消失。囑咐患兒多食蔬菜、水果,節制飲食。

1.3 從鼻咽論治 多見于小兒久咳不愈,經多種方法治療,咳嗽雖有減,但容易復發。因肺開竅于鼻,咽喉為肺胃之門戶,外邪侵襲,上先受之,鼻咽首當其沖,故外感咳嗽時鼻咽為先受邪之地。臨床常見吭咯利嗓樣咳嗽,故患兒常自覺咽癢或咽部不適。

2 治本三法,多方配合

張師結合臨床經驗指出:應根據中醫理論,以八綱辨證為綱,辨表里寒熱虛實,靈活運用宣清潤斂等法分證施治,小兒陽常有余,患病表現為熱證多、實證多,小兒肺氣不宣,不僅本身可以發生咳嗽,同時還容易引起肝膽火旺、脾胃蘊熱。小兒咳嗽的治療在 《幼科發揮》謂:“治法有三,有發汗者,有瀉下者,有清補者。” 《小兒衛生總微方論》曰:“治嗽大發,盛則下之,久則補之,風則散之。”小兒為純陽之體,生長力旺盛,患病表現為熱證多,實證多,小兒咳嗽表證為多,治療外感性咳嗽主要用發汗、解表,也即是 “風則散之”。但也應知道瀉下之義,并非單純通大便,大凡清熱、瀉火、利小便、通大便等能使邪從下去者,都屬瀉下之法,補法也一樣,不是單純補肺,脾虛則補脾,腎虛則補腎。此外,解表不宜過于發散,瀉熱要注意存陰,補益不可過分壅滯,無論是補是瀉,還應有主有從,主次兼顧。

3 據證處方,用藥靈活

小兒臟腑清靈活潑,隨撥隨應,張師認為小兒用藥宜清、輕、平、淡,尤其是患病后,虛實寒熱變化較成人迅速,應根據病情變化靈活選方用藥,咳于表者,宜宣散;久咳者,必肺氣大傷,扶正補虛時加入斂降的藥物;無痰干咳,以潤為主;痰多者,宜調脾胃。即古人所謂的 “咳為肺氣傷,嗽為脾濕動,治咳當潤肺,治嗽應理脾”。張師在處方中也常注重藥物的配伍,寒從熱化者,在辛溫劑中加一二味清化之藥,及時清熱,在清宣劑中加一二味溫化之品,以防寒涼凝滯之弊,總以因證施治,隨證選藥,重在提高療效為要。

4 注重調理,節制飲食

張師在藥物治療的同時,對患兒的日常生活調理也很重要,經常囑咐患兒家長應該讓患兒合理膳食,多飲開水,飲食宜清淡,不宜過食肥甘、辛辣、過甜、過咸之品,咳嗽期間忌生冷、冰鎮以及碳酸飲料、膨化的食品等,此外患兒平時還應多做戶外活動,加強鍛煉,增強體質,防治結合,以達到減少疾病發生的目的。

（2009-12-19 收稿）