益氣活血湯治療藥物流產后蛻膜殘留 98例

河北省石家莊平安醫院 裴艷玲 （石家莊 050021）

藥物抗早孕是指懷孕 35～49天不須手術,應用藥物終止妊娠,目前常用的藥物是米非司酮和前列腺素聯合應用。國內從上世紀 90年代開始應用,其安全性和有效性已經得到充分的肯定,但出血時間長,出血量多和流產后蛻膜殘留的問題,一直困擾著臨床 。自 2006年 3月至 2007年 6月,筆者自擬益氣活血湯治療藥物流產后蛻膜殘留 98例,療效滿意,現報告如下。

1 一般資料

98例患者均是被確診為早孕的健康婦女,年齡 21～43歲;孕次 1～6次;產次 0～1次。妊娠前 3個月月經周期規律 （26～35天）,停經 35～50天;經 B超檢查確診為宮內妊娠,孕囊大小與停經時間相符,無使用米非司酮和米索前列醇禁忌癥,自愿行藥物流產。流產半個月仍有少量陰道流血,陰道出血時間最短 10天最長 25天。超聲檢查證實宮腔內有少量蛻膜殘留,因懼怕行刮宮術,自愿接受保守治療。為口服米非司酮、米索前列醇終止早孕引起的不完全流產,而拒絕接受清宮術治療者。

2 診斷標準

主要臨床表現為陰道出血、小腹墜脹、疼痛、頭暈乏力,陰道出血多于月經量大于等于 7天或淋漓不斷大于等于 15天,B超顯示宮腔內有蛻膜組織殘留,尿 HCG陰性。

3 治療方法

益氣活血湯組成:黃芪 15 g,白術 10 g,黨參 15 g,升麻 、柴胡 、陳皮各 10 g,當歸 15 g,川芎 9 g,桃仁 、炮姜 、茯苓各 15g,甘草 10 g。日 1劑,水煎服,早晚分2次服用,3劑為 1療程,2個療程無效者需進行清宮處理。

3 療效標準與結果

治愈:服藥期間排除殘留蛻膜,陰道出血停止,腹痛消失,B超檢查正常。無效:無蛻膜排出,臨床癥狀無改善。治療 2個療程后痊愈 95例,痊愈率 96.9%,無效 3例,占 3.1%。

4 典型病例

劉某,女,26歲。因小腹墜疼陰道出血 20天來診,20天前因停經 45天,確診為早孕,口服米非司酮、米索前列醇終止妊娠。第 4天排出絨毛胎囊、腹痛、陰道出血量多于月經量 7天,近 16天陰道出血量減少,但仍淋漓不盡,伴有頭暈乏力,無發熱及惡心嘔吐,食欲差,舌質淡,苔薄白,脈弦澀;B超顯示蛻膜殘留。尿 HCG陰性。西醫診斷:不完全流產;蛻膜殘存。中醫診斷:惡露不凈。證屬氣虛血瘀出血。治療以益氣活血、祛瘀生新的益氣活血湯,服上藥 3劑,排出殘存的蛻膜組織。但仍有少量點滴出血,無腹痛,繼續服用 3劑,癥狀消失。

5 討論

藥物流產是繼人工流產術后的另一種流產方法,具有痛苦小,服用方便,副作用小等特點。用于終止早期宮內妊娠效果肯定,其成功率達到 94.3%～97.3%。[1]但由于受到諸多因素,如子宮位置、胚囊大小、停經天數、慢性盆腔炎等因素的影響,藥物流產后,出血時間長、血量多及藥物流產后蛻膜殘留,長時間陰道淋漓流血等問題尚未得到很好的解決。許氏等[2]研究,藥物流產后長期出血的主要原因是因為絨毛或滋養細胞殘留。因此對出血 2周以上、尿HCG檢測、B超提示宮內殘留者,以往均采用傳統的清宮術,以免感染或大出血。清宮術確實是治療藥流不全的一種行之有效的方法,但由于采用宮腔內機械操作,容易損傷子宮內膜,甚至肌層,同時在流血較長的基礎上再清宮更加增加了感染的機會,易引起子宮內膜炎、附件炎、盆腔炎,導致不孕不育,進一步增加了患者的痛苦,應盡可能避免。所以我們認為對于藥物流產后陰道流血、蛻膜殘留等問題應根據不同情況采取不同的處理方法。對于出血多者應立即清宮,對于出血時多時少、B超提示宮內殘留組織較多面積大于 3 cm者應適時清宮,清宮時間應在胚囊排出后 20天內進行,時間長了增加感染機會,也增加了手術難度。對于部分藥流者尤其是未婚女性懼怕手術,不愿意選擇清宮術者,若復診時胚囊已經排出,陰道少量流血超過 10天首先給予藥物治療,促使殘留組織排出。[3]藥物治療無效者再行清宮。筆者對藥物流產后少量蛻膜殘留少于 2.5 cm,陰道少量流血超過 14天者,采用中藥益氣活血湯治療,通過益氣固脾活血止血的方法取得較好的療效。

根據筆者臨床觀察,藥物流產后蛻膜殘留者,大多具有頭暈氣短,四肢無力,食少懶言等脾胃氣虛,中氣不足的臨床表現。其主要病機是脾胃氣虛,淤濁留于宮腔。正是傅青主所謂 “濁氣之不降者,由于清氣之不升也;提其氣則清升而濁降,濁氣降則腹中所存之物即無不隨濁氣而盡降。”筆者認為,藥物流產后,病機虛實交雜,故治療應以補益中氣為主,活血化瘀為輔。益氣活血湯由補中益氣湯與生化湯合方而成,以扶正祛邪、活血化瘀為治療原則,現代藥理研究補中益氣湯具有增強子宮收縮功能的作用,生化湯具有改善紅細胞變形,減少血小板凝集,降低血液黏稠度的作用,使微循環得到改善;同時還有增強宮縮,加速子宮復原,鎮痛的功效,使殘留的蛻膜排出,起到了藥物性清宮的作用。從而達到止血及促進產后子宮復舊,縮短陰道流血時間,避免了清宮,減少了相關并發癥的發生。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學 [M].2版 .北京:人民衛生出版社,1999.2 850

[2] 許梅英,金毓翠,岑幻仙,等 .藥物流產后子宮刮出物的組織學觀察 [J].中華婦產科雜志,1994,29（12）:739-741

[3] 王香香,張有梨.米非司酮米索前列醇配伍門診藥流 1 257例 [J].實用醫技雜志,2006,13（18）:3 267-3 268

（2009-10-28 收稿）