姜良鐸論“透、清、下”三法在熱病辨治中應用心得

魏文浩 焦揚

熱病是指以發熱為特征的急性外感性疾病或傳染病，是由于人體感受了六淫之邪或疫癘之氣所引起的多種急性發熱性疾病，包括傷寒、溫病、溫毒、濕溫、瘟疫等。姜老師在辨治外感熱病中，特別強調祛邪。由于疾病是患者感受外來邪氣所致，一般發病急，病情重，傳變快，病程短，多屬正盛邪實。因此，只有將所感受的邪氣盡快驅除于體外，才能使疾病向愈。在祛邪治療中，為了及早控制病情，防止疾病深入臟腑，迅速緩解臨床癥狀，姜老師主張“透、清、下”三法合用，用藥特點為角藥配伍，以盡早驅邪外出，截斷扭轉病情，幫助機體排除毒素，恢復機體陰陽平衡。

1 透法

透法亦稱為透達法，具有透邪達表，由里外出的作用。在熱病治療中，應用機會較多，范圍較廣。透法能通其郁閉，使病邪有外達之路而不致內陷，并能宣暢氣機，使郁閉得通。臨床用于太陽傷寒及溫熱病衛分狀態，可疏泄腠理，透邪外出；亦用于氣分狀態，能宣暢氣機，透熱達表；并可用于營分狀態，即葉天士所說“入營猶可透熱轉氣”，此皆屬于透法范疇。

1.1 辛溫透表法

外感風寒之邪侵犯肌表，衛陽“溫分肉，肥腠理”的功能受到阻礙，肌表不能得到正常的溫煦，寒邪束表，腠理閉塞，郁于經絡，使氣血流行不暢，肺氣不宣。癥見惡寒發熱，頭痛身疼，無汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊，證屬風寒表實。根據《素問·陰陽應象大論》“因其輕而揚之”的法則，選用如下藥物：麻黃、桂枝、羌活、杏仁、甘草。發熱頭痛，汗出惡風，鼻鳴干嘔，舌苔薄白，脈浮緩，屬風寒表虛證，宜用桂枝、生姜、白芍、甘草。一般風寒表證，用蘇葉、荊芥、防風。

1.2 辛涼透表法

溫邪外襲，衛陽郁遏，表氣閉塞，癥見發熱，微惡寒，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸帮L淫于內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦?！睋酥委煼▌t，溫熱病初起，衛分狀態為主要表現者，多選用銀花、連翹、薄荷；荊芥、豆豉、牛蒡子辛散透泄，透表排毒，輕清宣達，最為溫病初起所宜。溫熱病初起，肺氣不宣為重者，用桑葉、菊花、薄荷；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，利咽止咳，兼有解表。

1.3 清肺宣透法

溫熱之邪由衛分初入氣分，邪熱仍在上焦，是由衛分到氣分的過渡階段，病邪雖在氣分，但猶有外透之勢。宜辛涼透表方藥中稍減表散之品，切忌過早應用苦寒之藥，否則反過病所，甚至冰伏其邪。章虛谷指出：“清氣熱不可壅滯，反使邪不外達而內閉?！毙盁巅辗握?，癥見發熱，口渴，咳喘，舌苔微黃，脈浮數。宜用麻黃、杏仁、生石膏、生甘草。熱郁胸膈，癥見心煩，懊憹，舌苔薄黃為主。葉天士指出：“黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表?！苯t蒲輔周亦指出：“若舌苔微黃薄滑，治宜輕清透表，開泄上焦，使邪外達而解，不可苦辛降泄。”藥用山梔子、豆豉、瓜蔞皮、蘆根、竹葉等輕清宣氣，透熱達邪。

1.4 透熱轉氣法

熱入營分，此為溫熱病之樞機，臨床許多危重證候都在此狀態出現，治療不當甚則危及生命。對于邪已入營者，必須截斷毒熱深入，使其轉歸氣分，透熱外達，以防動血。葉天士指出：“入營猶可透熱轉氣”。邪熱雖入營分，然未完全離開中焦，氣分之邪，尚未清，治宜透熱轉氣，使邪熱外達轉出氣分而解。在清解營分熱藥中有水牛角、生地黃、玄參、黃連等，佐以清透氣分藥，如生石膏、知母、銀花、連翹之類。疏通氣機以透熱轉氣。因營分熱并非獨系無形邪熱的蘊結，而往往相兼有形之熱邪結聚，如痰火內結，食滯不行，瘀血停滯，暑濕內蘊等。其病理機轉，一則實熱和有形病理產物的積聚，二則熱毒直接阻滯氣機的運行。氣機阻滯又導致了營分邪熱的加劇，所以除清透營分邪熱，養陰保液外，暢通氣機以助透熱轉氣十分必要。葉天士曰：“從風熱入營者，用犀角、竹葉之屬”；“從濕熱入營者，則以犀角花露之品?！毕?、竹葉清熱利水，宣暢氣機；花露芳香化濕，清熱開郁。兼有痰火、宿食者，清代陳光淞指出：“按營分受熱，……透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透。若金汁、人中黃所不能下者，大黃、元明粉亦宜加入?！边@清楚地說明了營分實熱兼有有形邪阻者，必須攻下以暢通氣機，方能使熱邪透發?！巴笩徂D氣”是營分證治療中的關鍵，不論病情如何深重危篤，只要營熱得以外透，即可化險為夷。因此“透熱轉氣”可以扭轉病機，縮短病程，提高臨床療效。

2 清法

清法是通過使用寒涼清熱性能的藥物以清除各種不同類型熱證的一種治療方法，其具有清熱、瀉火、涼血祛暑、解毒的作用。用辛寒或苦寒之品，以達清熱解毒，排邪護陰的目的。

2.1 清氣分熱法

用辛寒清氣之品清氣分之熱，以達退熱存津，除煩止渴的目的。此法主要應用于陽明胃熱熾盛，癥見壯熱，大汗，心煩口渴，面紅目赤，呼吸氣粗，語言重濁，小便短澀，苔黃，脈洪大。宜用白虎湯為主方。方中生石膏辛甘大寒，既解肌熱，透邪外出，又可生津止渴，以制陽明之熱，而重在清瀉肺胃，除煩熱。配知母清肺胃氣分實熱，則津液不耗而陰自潛滋暗長，功專清熱養陰，既助生石膏以清熱，又治熱邪已傷之陰。甘草、粳米和胃護津，緩石膏、知母的苦寒重降之性，以防寒涼傷中之弊。姜老師指出：“大凡風溫、春溫、冬溫、暑溫諸病而癥見大熱、大渴、大汗、脈洪大者，均可用清氣分熱之法。因氣分是衛與營之樞紐，清法用之得當，可阻斷邪熱內傳入營，把住氣分關，才是治療高熱之關鍵?！?/p>

2.2 清熱解毒法

以苦寒解毒之品直清里熱。此法適用于熱蘊氣分，內郁化火。癥見壯熱口苦，煩躁口渴，尿赤，舌質紅，苔黃燥，脈數有力。直折里熱，能達熱清毒解的目的。方用黃連黃芩湯加減，方中黃連、黃芩味苦寒，能直清氣分之熱邪，配郁金之辛寒，疏通少陽，清其郁熱，宣暢氣機；以豆豉之平和，宣發郁熱，驅邪外達。若陰傷較甚者加玄參、白芍、甘草養陰清熱，酸甘化陰。熱毒具有發病急驟，病勢迅猛，證情嚴重，甚或傳染流行等特點。因此，及時選用清熱解毒之法，堪系直接滅除火熱邪毒，戕其邪勢，防止證情惡化，是杜絕邪陷逆變的關鍵一環。臨床選投清熱解毒之法必須當機立斷，峻劑重投，直達病所，藉收卻疾愈病之效。

2.3 清營泄熱法

以苦咸甘寒，輕涼透泄活血之品，治熱初入營，癥見高熱夜甚，心煩不寐，神呆譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳，脈細數。清解營分熱毒，透泄出氣。方用清營湯為主方。水牛角粉清心營之熱，配黃連以增強清心之功，然黃連性燥，用不宜多，以防其化燥傷陰。生地、玄參、麥冬、丹參四藥相伍，甘寒與咸寒并用，滋營陰而清營熱，扶正而不留邪。銀花、連翹、竹葉性涼而質輕，輕清透泄，宣通氣機，使營分熱邪有外達之路，促其透出氣分而解，此為“透熱轉氣”之具體運用。

2.4 氣營兩清法

清氣與清營兩法合用，是針對氣分熱未罷，營分熱又熾的氣營同病，即氣營兩燔證。臨床表現為壯熱口渴，心煩不寐，舌質紅絳，苔黃而干，脈洪數。藥用生石膏、知母、甘草清解氣分熱邪，生地、玄參、麥冬滋營陰，清營熱，共奏清氣涼營之功。如有發斑者加化斑湯主之。

2.5 涼血散血法

以甘咸微苦，清解涼泄之藥和辛苦微寒，散血消瘀之品，治毒邪陷入血分，迫血動血，熱搏血瘀。癥見吐血、衄血、便血、溲血、斑紫，昏厥譫語，舌質紫絳。藥用水牛角粉、生地、芍藥清心火而解毒熱，清熱涼血而滋陰液，養血斂陰而和營。丹皮、丹參、紫草涼血散瘀，清透陰分伏火，活血解毒，祛瘀生新。紅花、桃仁、郁金活血通經，祛瘀生新，下氣降逆，涼血止血。本法為溫熱之邪燔于血分而設，正合葉天士“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”之意。

2.6 清瘟敗毒法

采用大量清氣、涼血、解毒之品，治溫病中熱盛毒重的瘟疫、溫毒、熱毒充斥三焦。癥見壯熱煩渴，口中濁穢，頭痛如劈，昏狂譫妄，斑疹吐衄，舌質紫絳，苔黃焦燥。藥用生石膏、知母、甘草直挫陽明囂張之熱毒，并透熱于表而解，旨在清疫熱而存津液。水牛角、生地清熱涼血而生津，赤芍、丹皮清熱解毒，涼血而散瘀，合清氣法以治氣血兩燔。黃連、黃芩、梔子同用，可通瀉三焦火熱，仿黃連解毒湯之義。連翹、玄參散浮游之火，桔梗、竹葉載藥上行，而桔梗又可開肺之郁熱。此法屬大寒解毒，氣血兩清之重劑。

3 下法

下法亦稱瀉下法，攻下法，是運用具有瀉下或潤下功能的藥物，治療溫熱病邪犯氣分，熱結陽明的一個重要方法。它具有攻堅通便，蕩滌結滯，排除毒邪，調整胃腸氣血的作用。楊璇在《傷寒瘟疫條辨·卷四》中說：“溫病其邪在里，由血分而發出氣分，下不嫌早?！眲氃r在《溫熱逢源》中指出：“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復他傳。故溫熱病熱結胃府，得攻下而解者，十居六七?！笨梢?，下法在溫熱病治療中占有很重要的地位。

3.1 苦寒攻下法

采用苦寒下奪之品，治中焦實熱，燥結于陽明。臨床表現為潮熱譫語，腹滿便結，舌苔焦黃起刺，脈沉實有力。此法以大承氣湯為代表方，大黃苦寒泄實，瀉火排毒，芒硝咸寒潤燥，軟堅破結，厚樸苦溫，寬中行氣，枳實苦寒，破氣消積導滯?！捌ΑM、燥、實”四癥，是其適用范圍，臨床根據“痞、滿、燥、實”、四癥的輕重，選用藥物及用量之多少，靈活運用。軟堅攻下，泄實存津，以達毒熱隨燥屎下解的目的。

3.2 導滯攻下法

采用苦寒合辛苦的藥品，治濕熱毒邪內郁，積滯膠結于腸。癥見脘腹痞滿，惡心嘔吐，便溏不爽，色黃如醬，肛門灼熱，或大便不下，舌苔黃垢濁厚。藥用大黃、厚樸、枳實、檳榔推蕩積滯，泄熱理氣化濕。焦山楂、神曲以消導化滯和中。黃連、連翹、紫草清熱解毒。木通利濕使熱邪從小便而解，甘草調和諸藥。共奏清利濁熱，導滯排毒之效。

3.3 通瘀破結法

采用消瘀通結，軟堅瀉下的藥品，治熱毒之邪入于下焦，熱瘀互結或熱毒入血而熱血壅滯。癥見少腹拘急而滿，大便秘結，小便自利，譫語如狂，漱水不欲咽，舌紫絳，脈沉實。藥用大黃、芒硝涼血活血，攻下熱結，導瘀血熱毒由腸腑而出。丹皮、赤芍、桃仁清熱涼血，消瘀止痛。配當歸養血和血，使之祛瘀而不致傷血?；钛ū?，排泄毒熱，使蓄血從大便而解。

3.4 增液潤下法

亦稱增水行舟法。采用甘寒滋潤或助咸苦通泄的藥品，治溫熱病陽明腑實證，熱結液干者。癥見大便秘結，下之燥屎不解，口干唇裂，舌絳苔干。藥用玄參、生地、麥冬滋養陰液，潤腸通便。大黃、芒硝瀉熱軟堅，攻下毒熱。吳鞠通指出：此法“妙在寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛。”以達津足燥解，大便下行的目的。

4 常用角藥舉例

4.1 金銀花、連翹、薄荷

此角藥出自《溫病條辨》銀翹散中，三藥皆為輕清宣透之品，金銀花、連翹長于清熱解毒，薄荷長于疏散透邪，三藥相合則清散并用，有泄熱解毒之效。主要用于外感風熱或溫病初起，癥見發熱，微惡寒，頭痛咽痛，口干口渴，舌尖偏紅，苔薄白，脈浮數。姜老師指出：“此角藥有三用，一曰清熱，二曰透表，三曰解毒。清熱是對病邪性質而言，透表是給邪以出路，解毒是消除溫熱毒邪。用于風熱之邪病在衛分狀態，目的是疏透表熱，祛解毒邪，不在強行責汗，以微汗毒解為度。故凡溫病初期，里熱內盛，表證不顯的勿用?！?/p>

4.2 僵蠶、蟬蛻、虎杖

僵蠶、蟬蛻選自《傷寒瘟疫條辨》升降散之意，僵蠶得清化之氣，辛散升浮，宣肺滌痰，外可解散風熱，化痰散結；蟬蛻入肺能開宣肺絡，疏散風熱，利咽開音，解表透疹；姜老師尤其喜用虎杖配僵蠶、蟬蛻，虎杖苦寒瀉下，使毒熱之邪從下排出體外。入血分能清火解毒，涼血散瘀，消腫止痛，祛痰止咳。據現代藥理研究，虎杖可抑制多種細菌，消除炎癥，虎杖甙水解后可生成大黃瀉素，有輕瀉作用；肺與大腸相表里，取其通腑，解除毒素對臟器的影響，腑氣通則肺氣降，毒素除則肺氣寧?；⒄扔置逖垼哂辛己玫幕钛饔?，虎杖通過其活血作用，可改善肺循環，促進肺臟功能的恢復，有鎮咳功效。三藥相伍，一升一降，外透內泄，表里雙解，氣血兩清。姜老師指出：“此角藥具有“透 、清、下”三法之功效，臨床用于表里同病之狀態。當內外毒熱相煽，初病即呈高熱，單用解表之味，偶有獲效之例，但旋即高熱又升。只有表里雙解，“透、清、下”三法聯用，才能頓挫毒熱之勢，一舉獲效?！?/p>

4.3 蘆根、白茅根、瓜蔞仁

蘆根清熱透疹排毒，上可祛痰滋陰養肺；中可清胃熱，生津止渴；下可利小便，導熱外出。白茅根清肺胃之熱，而生津止渴，又能涼血止血。蘆根透表，長于清肺胃氣分之熱，白茅根清里熱，偏走血分。配瓜蔞仁蕩滌痰癰而導積滯，有滑腸通便之效。《本草匯言》指出：“凡屬有形無形，在上者可降，在下者可行，其甘寒而潤，寒可以下氣降痰，潤可以通便利結?！苯蠋熣f：“此角藥相伍，一透一清一下，相須相輔，發汗透表，氣血雙清，清熱利尿，潤腸通便之力增強。臨床用于治療感冒、肺熱咳喘、麻疹初起、熱淋澀痛、及各種熱證出血，驗之臨床均獲良好療效?！?/p>