膽囊切除術中膽道造影56例臨床分析

周海龍，于海文

上海嘉定區南翔醫院普外科(上海 嘉定 201802)

膽道結石是外科常見病、多發病。膽道結石殘留常導致患者再次手術或經T管膽道鏡取石或ERCP取石，均會給病人帶來一定的痛苦及經濟負擔。因此，在術中通過膽道造影，及早發現殘留結石，及時取凈，既提高了膽道結石清除率，又可避免不必要的手術探查，能夠取得良好的臨床效果。我院自2004年1月～2009年12月共進行膽囊手術390例，其中56例術中做膽道造影，占14.36%。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組56例，其中男19例，女37例，年齡19～87歲，平均60.4歲。術前有胰腺炎病史者3例，高血壓病史7例，黃疸6例。術前均經B超或CT檢查，發現膽囊結石29例，膽總管擴張6例。術前診斷急性膽囊炎10例，慢性膽囊炎4例，結石性膽囊炎11例。術中發現膽囊三角解剖不清或膽囊萎縮5例。

1.2術中造影方法造影前一般先行膽囊切除，保留膽囊管約2 cm，將造影用軟管插入膽囊管殘端約1.5～2.0 cm左右，注入稀釋為25%～30%的泛影葡胺30～40 ml，造影劑濃度太高會遮蓋膽管內小結石陰影，造成假陰性，濃度過低則結石不易顯示。如膽囊三角解剖困難則切開膽囊，取石后插入蕈狀引流管，縫合膽囊切口，緩慢注入造影劑80～90 ml，然后造影。攝片時在手術臺與病人右上腹肝膽區背部之間置一軟片匣，以膽總管為中心攝片，在手術區應盡量去除金屬器械。

1.3結果56例造影均成功，其中3例造影2次。術中發現膽總管結石3例，膽管損傷1例，膽囊管解剖變異3例，膽總管切開探查引流25例。所有患者術后癥狀消失，B超檢查無膽漏、膽總管殘余結石，無膽道感染、出血及胰腺炎等并發癥發生。

2 討論

2.1術中膽道造影的臨床價值對于單純膽囊結石患者是否應常規行術中膽道造影,目前國內外學者仍有分歧:一部分學者主張行常規術中膽道照影[1],另一部分學者則主張行選擇性膽道造影[2]。常規行膽道造影雖可防止膽管結石殘留,但存在以下問題:(1)增加手術時間、醫療費用及接觸X射線的機會；(2)有可能得到假陽性圖像；(3)絕大部分造影結果為陰性。解決這個問題我們一般通過膽管結石患者存在的一些直接和間接征象有選擇性地實施膽道造影,可以有效提高膽道造影和膽總管探查的陽性率。

目前膽道系統的檢查方法主要有B超、CT、MRCP、ERCP、膽道鏡及術中膽道造影等。在基層醫院B超為最常用的檢查方法,經濟實用無損傷。但由于消化道氣體干擾,B超對于膽管下段病變檢出率只有60%左右[3]。由于膽總管十二指腸后段和胰腺段的特殊位置,即便術中用手法檢查也難以發現未造成膽管梗阻的小的柔軟的結石。ERCP和MRCP雖可術前進一步明確診斷,但ERCP為有創性檢查,高齡、全身情況差或有心肺疾病等患者不能耐受；而MRCP價格較昂貴,經濟條件差的患者也不能承受,因此，ERCP和MRCP目前無法完全代替術中膽道造影。所以術中膽道造影一般被認為是一種操作方便、準確性高、損傷小且安全的好方法。

膽道手術治療目標是切除病灶,取出結石,通暢引流,防止膽道感染和結石復發。術中膽道造影可明確診斷,確定結石和病灶的部位,明確膽道梗阻擴張的部位和程度,為正確選擇術式提供較可靠的依據。此外還可顯示膽道的形態,明確膽道與周圍臟器的關系,避免術中盲目操作造成意外損傷，并可防止遺留病變而影響手術效果。

對于Calot三角周圍組織粘連嚴重,且相互融為一團難以分離的患者,因局部結構模糊、解剖關系不清,如硬性盲目探查可引起膽總管狹窄、膽道出血等并發癥,增加了患者的手術風險、延長了住院時間及增大了住院費用；如不探查有可能造成殘余結石遺漏,使患者面臨再次手術的風險。此時膽道造影可幫助術者了解膽道的解剖形態、是否存在結石及解剖變異,是一種預防膽道損傷最有效的方法。

醫源性膽管損傷仍是膽囊切除術最常見的嚴重并發癥。對醫源性膽管損傷,若處理不及時、方法不當可引起膽管狹窄,反復發作性膽管炎最終可發展成為膽汁性肝硬變,預后差。如能及早發現、及時處理,可以減少膽管狹窄的可能，提高療效。術中膽道造影不僅可以清晰地顯示膽囊管與肝總管、膽總管的關系,而且還可以了解有無膽管變異及是否存在膽管損傷。膽總管探查取石后,因有較高的結石殘留率,應常規T管造影,排除殘余結石及其他病變[4]。有過黃疸病史或有過胰腺炎病史者,即使術前檢查無結石發現,也應做造影,因膽總管下端細小結石難以用簡單器械探查發現。膽道鏡雖能直視膽管結石的存在,并能協助術者取出用普通取石鉗難以取出的結石。但膽道鏡只能看到1級左右肝管,對于2、3級以上肝內膽管的結石還是要靠術中造影來證實。

2.2術中膽道造影的指征對于無黃疸結石病人行術中膽道造影的指征目前仍有較大的分歧,歐美學者大都主張行常規術中膽道造影[5],也有部分學者主張行選擇性膽道造影。目前國內學者多主張行選擇性膽道造影。綜合國內外學者的觀點,結合自己的經驗,我們認為凡有以下因素者應考慮行術中膽道造影。(1)病史中有反復右上腹疼痛、畏寒發熱、黃疸者；(2)術前有膽管炎、胰腺炎病史者；(3)術前B超提示膽總管直徑1.0 cm以上,不能完全排除膽總管結石者；(4)術前血膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶或淀粉酶升高者；(5)膽囊內多發性小結石或結石直徑小于膽囊管直徑；(6)術中膽囊三角處粘連緊密,難以解剖,有可能損傷肝外膽管而為了避免損傷者；(7)疑有膽道系統解剖異常,特別是Mirizzi綜合征；(8)對于術前經B超、MRCP或ERCP等檢查證實為膽總管結石的病人,手術中又捫及膽總管內有結石者,則先做膽囊切除及膽總管切開探查取石,然后將“T”管置入膽總管后做經“T”管膽管造影。

2.3術中膽道造影注意事項為了減少術中膽道造影的陰性率或假陽性率,我們認為應注意以下幾點:(1)注藥前需排凈造影管內氣體,以免將膽總管內的氣泡誤認為結石而行膽總管探查。(2)泛影葡胺濃度以25%～35%為宜,我們用76%泛影葡胺20 ml加生理鹽水20～30 ml稀釋,效果滿意。(3)造影用軟管應固定牢靠,以防造影劑外漏影響閱片效果。(4)造影管插入不宜過深,一般為1.5～2.0 cm,否則造影管會進入膽總管遠端,使造影劑迅速流入腸腔而肝內膽管顯影不良。(5)造影前需擺好病人體位以利于肝內膽管充分顯影,爭取造影一次成功，避免反復造影拍片。本組有3例造影2次，延長了手術時間。(6)術中做T管造影時,T管的位置不要放置在與膽管平行的前方,以免在膠片上兩者重疊,影響對膽總管的觀察。(7)為了獲得清晰的造影X線片,術者應協助放射科醫師確定中心點,并根據患者的肥胖程度,調整合適的曝光度。(8)術中手術醫師可同放射醫師一同讀片，如對造影結果有懷疑，可以再次造影，以減少漏診、誤診。

2.4膽道殘余結石的成因及處理雖然術中膽道造影和纖維膽道鏡的應用使殘留結石發生率明顯下降,但仍有殘留結石不斷發生[6]。臨床上發生結石殘留的主要原因是首次手術疏忽，取石不夠認真、耐心，特別是缺乏經驗或技術不夠熟練的年輕醫生,在膽道手術時有時滿足于切除膽囊,或取出膽總管第二段結石后即認為取凈了,對膽總管下端或肝內膽管結石重視不夠，加之又沒有進行必要的膽道造影，這也是造成殘余結石的原因之一。另外，對急性膽囊炎、急性膽管炎病人,特別是急性梗阻性化膿性膽管炎患者,由于病情危重,手術中不允許全面細致的膽道探查,這也是導致結石殘留的一個重要原因。對于急性膽囊炎和急性膽管炎患者,如病情許可可先采用非手術治療,待炎癥控制后再進行擇期手術,以減少可能的結石殘留。另外，術中采取合適的術式也很重要,一般單純的膽總管結石可采用膽總管切開取石,T管引流術。對肝內膽管結石,因術中不易取凈,最好行內引流術。縫合時膽腸吻合口要足夠大,這樣肝內結石或泥沙才能順利通過吻合口進入腸道。

總之，由于膽囊手術術中膽管造影成功率高,操作較為簡便,能夠發現膽管殘余結石、膽管變異及膽管損傷，可避免不必要的膽總管探查,減少了手術并發癥,縮短了手術和住院時間,降低了患者經濟負擔,特別對缺乏ERCP及MRCP技術的基層醫院,具有廣泛的應用價值。

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