創傷性膈疝37例的診治體會

李 躍，田 夫，熊飛霞

荊州市第一人民醫院(湖北 荊州 434000)

創傷性膈疝是胸、腹部創傷致膈肌破裂、腹腔臟器疝入胸腔所引起的疾病，多伴有其他臟器損傷,臨床表現復雜且缺乏典型的臨床征象,早期診斷比較困難，如不能及時診斷與治療,病死率較高[1]。本病一旦確診，宜及時手術。我院自2000年1月～2010年1月共收治創傷性膈疝37例，特報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組37例，男26例，女11例；年齡10～64歲.平均年齡35.6歲。高空墜落傷4例，利器傷14例，車禍傷19例。臨床表現：均有不同程度的胸悶、氣促、胸腹部疼痛、呼吸困難，同時伴有煩躁、發紺、頻繁嘔吐等癥狀。本組37例均在傷后12 h內急診入院，16例合并有胸腹部多器官損傷，其中肝破裂6例，脾破裂10例；合并顱腦外傷7例，多處肋骨骨折6例，骨盆骨折3例，四肢骨折3例，腰椎骨折3例。37例中右側6例，左側31例，膈肌破裂長度5～22 cm；29例為線性破裂，8例不規則破裂。疝入胸腔的臟器右側多為肝臟和胃，左側以胃、脾、結腸、空腸為多見，其次為小腸及大網膜。

1.2診斷與手術治療術前確診30例，占81%；誤診7例，占19%。本組行剖腹術23例，剖胸術10例，胸腹聯合切口3例，剖腹術后剖胸術1例;術中主要切除失活組織，止血并修補破裂臟器，還納疝入胸腔的腹腔臟器，用7號絲線“8”字縫合膈肌裂口，修補均滿意。

1.3結果本組37例均行手術治療，34例治愈，均在術后2～3周內痊愈出院。3例死亡，1例死于感染性休克合并多臟器功能衰竭，1例死于失血性休克，1例死于重型顱腦外傷，病死率8.1%。

2 討論

2.1診斷創傷性膈疝臨床表現復雜,缺乏特異性,易被伴發的胸腹部臟器損傷所掩蓋，易致誤診、漏診。據文獻報道[2]本病誤診率高達30%～60%。本組誤診7例，占19%。我們體會造成創傷性膈疝誤診、漏診的原因大致有以下幾方面:

(1)創傷性膈疝的初期，可因膈肌破裂口較小或被大網膜堵塞，腹內臟器未進入或少量進入胸腔，其臨床表現和體征多無特異性。

(2)詢問病史不詳細，缺乏全面體檢，易被其他合并傷的癥狀及體征所掩蓋而誤診、漏診。

(3)臨床醫生對該病的認識不足:對創傷性膈疝的形成機制及常見部位缺乏了解；對創傷性膈疝X線表現的多樣性缺乏了解，早期易被誤診為液氣胸、包裹性胸腔積液、肺大皰、肺不張、膈膨升、創傷性濕肺等。

(4)手術者在手術時，忽略了對膈肌的探查，尤其是左側膈肌破裂被遺漏，為膈疝的形成留下了隱患。筆者認為：對胸腹部創傷患者要詳細的詢問受傷情況,行全面的體格檢查。尤其對胸腹聯合傷、墜落傷以及腹部利器擊傷等患者，如出現與外傷情況不相符合的癥狀和體征，尤其體征較輕而出現不能解釋的胸悶、氣促、呼吸困難，常伴有頻繁惡心嘔吐，應高度懷疑膈疝，并行進一步輔助檢查以明確診斷。胸腹部X線攝片是目前主要的檢查手段和診斷方法。

創傷性膈疝的X線多表現為：(1)心臟、縱隔向健側移位；(2)患側出現線狀或弧狀肺不張；(3)膈肌升高，膈影模糊、消失或殘缺；(4)膈肌水平以上出現清晰的致密影或氣泡，或在一片模糊影中見到大小不等的圓形透亮區或液平；(5)結合鋇餐透視可見膈頂水平以上出現鋇劑。CT檢查急性膈肌破裂和創傷性膈疝,其診斷率高于X線檢查[3]。胸部CT能確定膈疝的位置及疝出組織的性質，對現有資料不能解釋患者病情或X線不能明確的情況具有重要價值。高度懷疑膈疝而又不能明確診斷時，可進行傷側胸穿，若抽出血腥臭液或胃腸內容物即可確診。有學者報道,如條件允許,采用胸腔鏡或腹腔鏡檢查,其確診率100%[4]。

2.2治療膈肌損傷無論大小,均不能自愈。所以膈肌破裂無論是穿透性或非穿透性,一旦診斷確定,須及時手術治療[5]。創傷性膈疝多為嚴重復合傷,在切口選擇上目前意見不統一。胸部切口對破裂膈肌顯露好,容易修補;腹部切口優點在于可同時探查雙側膈肌,對患者生理干擾小于胸部切口[6]。我們認為,手術徑路宜選擇術前判斷病情重的部位，以利于搶救。對陳舊性膈疝來說，其裂口邊緣與疝入胸內的臟器往往粘連緊密，宜選用剖胸切口，術中須將膈肌裂口邊緣的瘢痕組織切除后再行縫合，以利于膈肌的愈合，防止術后膈疝復發。應盡量避免胸腹聯合切口,因其創傷大,切斷肋弓后破壞了胸廓穩定性，且過多地切開膈肌,可破壞膈肌的運動神經分支及營養血管,不利于膈肌愈合及其生理功能恢復,部分患者可發生術后肋軟骨炎，故臨床上多不主張采用[7]。如果已經并發嚴重血氣胸或呼吸困難，應先行胸腔閉式引流術后再剖胸手術。無論何種方法，術中胃腸的回納一定要輕柔，防止撕裂，要做好胃腸減壓，防止腹脹對呼吸循環的影響及嘔吐造成誤吸窒息。修補膈肌用7號絲線“8”字縫合修補，膈肌缺損較大者，直接縫合困難，可采用闊筋膜片或醫用滌綸片予以修補。對于肋角附著處撕脫者，可直接將膈肌縫合后固定在肋骨上。無論經胸還是經腹手術，采用氣管內插管靜脈麻醉較為安全。術后應常規行胸腔閉式引流，并保持其引流通暢，密觀病情變化，及時有效的處理合并傷，持續胃腸減壓，適當輸血、補液，維持水電解質平衡，限制晶體液的輸入，防止肺挫傷后肺水腫的進一步加重，同時要應用大劑量廣譜抗生素防止感染。

[1] 于共泉.創傷性膈疝的診治體會[J].實用醫技雜志,2008,15(21):2 827.

[2] 徐衛華,錢永躍,徐忠恒,等.創傷性膈疝的誤診分析[J].中華創傷雜志,2006,22(6):403.

[3] 賈禎，李君.創傷性膈疝13例治療體會[J].中華臨床醫學研究雜志,2007,13(2):151.

[4] Pierre G,Nicolas C.Lateral approach laparoscopic repair of left diaphragmatic rup ture[J].World J Surg,2004,25(9):1 152-1 153.

[5] 鄭國剛，高超.創傷性膈肌破裂23例臨床分析[J].山西醫藥,2007,36(5):400.

[6] 劉克強，趙京.創傷性膈疝22 例救治分析[J].人民軍醫,2009,52(1):41.

[7] 何中杰，羅濟才.創傷性膈疝13例診治體會[J].廣西醫學,2009,31(9):1 405.