老年低血糖誤診為急性腦血管病的救護

唐忠銀

(廣西桂林市中西醫結合醫院,廣西桂林541004)

低血糖病人的救治關鍵在及早診斷,但老年人低血糖癥狀不典型,易延誤診治造成嚴重的不良后果。護士是病人入院時最先接診人,認知老年低血糖病特點,對早期診治有重要意義。現將5年來以急性腦血管病入院的老年低血糖尿病回顧性分析并將救護體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2009年2月,我們共護理以急性腦血管病入院的低血糖癥10例,其中男性6例,女性4例,年齡65～88歲,平均年齡78.6歲,均有2型糖尿病病史,病程 4～18年,采用控制飲食及口服降血糖治療;腎功能不全3例,肝功能損害3例,高血壓病史 6例,腦梗死病史4例,冠心病4例;服藥情況:服用阿斯匹林腸溶腸片8例,倍他樂克7例,依那普利5例。

1.2 發病誘因 腹瀉4例,飲食過少2例,高熱1例,服藥不當1例,原因不明2例。

1.3 臨床表現 10例患者均有不同程度的意識障礙及全身皮膚濕冷,其中嗜睡3例,譫妄2例,淺昏迷3例,深昏迷2例;10例患者中,先表現為體溫不升2例,言語不清4例,偏癱4例,抽搐2例,輕微冒汗1例,饑餓感 2例。心率:65～86次/min,血壓:130～168/70～80 mmHg,血糖:1.2～2.6 mmol/L,單、雙側病理征陽性各1例,頭顱CT:陰性6例,陳舊性腦梗死2例,腦萎縮2例。

1.4 診斷及治療 本組患者均以急性腦血管病收住院,從發病到入院時間3～8 h,入院后確診時間:5 min內2例,30 min內3例,2 h 4例,10 h 1例。確診后立即靜脈注射50%葡萄糖40～60 ml,期間8例繼續給5%～10%葡萄糖靜滴,血糖維持8～12 mmol/L;2例靜脈注射50%葡萄糖60 ml后血糖12～14 mmol/L即停止供糖,30 min血糖下降到3.5 mmol/L以下,再次靜脈注射50%葡萄糖60 ml;1例用5%～10%葡萄糖靜滴后血糖穩定;1例以14%～18%葡萄糖持續靜滴方能維持血糖在6 mmol/L左右。患者清醒后在觀察、指導下漸增加進食,靜脈供糖5～10 h后9例能通過飲食維持血糖在8～11 mmol/L,但1例進食少,持續以5%葡萄糖靜滴3 d后血糖方穩定。所有病例在及時補充葡萄糖的同時給改善腦供血及營養腦細胞治療。

1.5 護理

1.5.1 提高對老年低血糖的認識 加強對老年低血糖特點認識,明確突發腦、神經系統癥狀,不僅是腦血管疾病,還有低血糖癥所致,盡管老年低血糖與急性腦血管病相似,但其多有皮膚溫度低、在餐前或餐后較長時間發病、有低血糖誘因,接診時應針對性地觀察和詢問病史,及時為醫生提供重要診斷依據。

1.5.2 保持靜脈通道通暢 選用7號針、選擇近心、粗大靜脈穿刺輸液,以利于高滲糖順利注入,并防止引起局部疼痛或藥液滲漏到皮下。老年低血糖易復發,一般注射50%葡萄糖后以5%葡萄糖維持靜滴至少6 h以上,病人清醒且吞咽功能恢復后,指導并督促進食,并要連續監測血糖,將血糖維持在8～11 mmol/L。本組1例在近末梢小靜脈注射高滲糖后因局疼痛而中斷輸糖液,而出現嚴重低血糖復發,這是我們值得吸取的經驗教訓。

1.5.3 加強健康教育 (1)詳細告知低血糖的常見原因、誘因發病時間,一些常用的心血管方面的藥物也可以誘發低血糖,如β受體阻滯劑、血管緊張素I、奎尼丁、水楊酸類等,以及合并心功能不全時藥物的代謝速率減慢,也易導致低血糖的發生[1]。鹽酸左氧氟沙星也可導致老年人低血糖昏迷[2],所以在食用輔助降糖或服用對降血糖藥有增強作用的食物或藥物時,應加強對血糖監測,特別是在低血糖反應好發的時間段,應加強對患者的觀察及血糖監測;(2)讓患者及家屬了解老年人低血糖的特點,糖尿病低血糖最常發生在夜間及午餐前,其次下午,突然出現失語、肢體功能障礙時可結合發病時間、誘因、皮膚濕冷考慮可能為低血糖,并做簡單的處理,及時進糖食并到醫院診治,特別提示:患者意識不清時不要喂食物;(3)在醫生指導下調整飲食和降糖藥物劑量;(4)老年人控制血糖不宜過嚴,以空腹血糖控制在7.0～8.0 mmol/L,餐后2 h血糖控制在7.8～10 mmol/L為宜[3],避免血糖降得過低而出現低糖血癥。

2 結果

本組病例在靜脈注射50%葡萄糖后意識漸恢復,經綜合治療后意識、肢體及言語功能完全恢復,其中2 h內完全恢復6例,其余10～72 h完全恢復。

3 討論

3.1 老年低血糖特點 一般低血糖以心悸、心動過速、四肢顫抖、無力、饑餓等交感神經興奮為首要表現,但老年低血糖則以腦、神經功能障礙為突出的首發癥狀及體征。李賢卓[4]報道,老年糖尿病低血糖反應臨床表現多樣而不典型,交感神經過度興奮癥狀輕微或缺如者比例較大,占34.85%,腦功能障礙癥狀占69.69%,本組病例均有腦、神經功能障礙,但心率無變化。有2例有輕微冒汗,1例反復低血糖,心電監護示心率在70次/min左右,原因:(1)老年人體質差,長期糖尿病,有植物神經病變或服用β受體阻滯劑降低了對腎上腺素等交感樣物質的反應敏感性[5];(2)低血糖癥狀與血糖下降速度有關,快速中度血糖下降以交感神經興奮為主要表現,反之血糖緩慢下降則以腦、神經功能障礙為突出[1]。老年人肝腎功能下降,在糖尿病治療中導致降糖藥在體內蓄積而降血糖漸增強,活動過度、飲酒、高熱,葡萄糖分解增快及食量少、腹瀉等,使葡萄糖吸收不足,往往造成血糖緩慢下降。

3.2 老年低血糖易延誤診治及危害性 由于糖尿病的老年人為急性腦血管疾病的高危人群,突發意識障礙、偏癱、失語,常無低血糖的交感神經興奮癥狀,加上急性缺血性腦血管病早期CT不能顯示病灶,往往只想到糖尿病并發急性腦血管疾病而易忽視低血糖性腦、神經功能障礙,誤診為急性腦血管疾病的老年低血糖病例報道較常見。葡萄糖為腦細胞活動的主要能源,但腦細胞糖儲量有限,一旦發生低血糖即可有腦功能障礙[6]。癥狀從精神活動的輕微損害到驚厥、昏迷甚至死亡,所以對低血糖處理的關鍵是早期診斷,盡快治療

3.3 對老年人首診常規測快速血糖 快速血糖監測對鑒別低血糖與急性腦血管病有重要意義,不少學者提出腦、神經功能改變應常規立刻測快速血糖[1],姜貴發等[7]對神經內科急診入院2 350例常規進行快速血糖測定,發現低血糖31例,金珍鑾[8]監測急診昏迷患者98例,血糖低于2.8 mmol/L有32例,占總監測人數的33%,以往我們對急性腦血管病入院患者為了避免重復檢查,對抽血送檢驗科做包括血糖在內生化急測患者不做快速血糖,靜脈抽血測定血糖的方法雖然準確度高,但常規測定過程常以小時計算[9]。本組中4例入院抽血送化險室急檢測,2 h后結果回報方得確診;1例入院短暫意識喪失,入院時轉呈嗜睡,醫務人員6 Am抽血后按常規標本處理而未急測,化驗室均為按常規下午報告,10 h后得確診,此期間患者按常規服降糖藥,所幸的是病人能間斷少量進食,病性未惡化,收到化驗報告時測快速血糖,結果為2.3 mmol/L。2例在入院接診時即快速測血糖尿病,5 min得到確診治療,10 min內病情好轉,所以在接診時立即先測快速血糖無疑是對病人最有利。

參 考 文 獻

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[3]郭廣林,張東,郭風琴.老年人低血糖腦病搶救 46例分析[J].中國誤診學雜志,2007,13(7):188-189.

[4]李賢卓,曹晶,李水晴,等.老年糖尿病患者低血糖反應66例臨床分析報告[J].中國老年保健醫學雜志,2004,2(1):40-41.

[5]張家慶.未察覺的低血糖[J].國外醫學內科學分冊,1993,20:58-62.

[6]葉任高,陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:816-817.

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[8]金珍鑾.昏迷病人急診時快速血糖監測的探討[J].安徽醫藥,2005,9(7):655.

[9]周愁,陳璐璐.新型快速血糖儀監測血糖的可靠性評價及其社會意義[J].醫學與社會,2003,16(3):22-23.