微創經皮腎鏡取石術中高壓灌注液對患者影響的觀察及護理

覃素嬌 魏渝湘 許連航

(廣西壯族自治區人民醫院手術室,廣西南寧530021)

近年來,國內逐漸采用微創經皮腎鏡取石術(mPCNL)已廣泛應用于臨床。在mPCNL手術過程中,需要使用大量灌注液以一定壓力高壓沖洗腎盂、腎盞集合系統,以保證手術過程中視野的清晰,有利于取出結石或沖出碎裂后的結石碎屑。術中應用的灌注壓力一般為100～250 mmHg(13.3～33.2 kPa)[1],使用的灌注液量達21～66.5 L[2],灌注液壓力和用量明顯高于傳統PCNL。為探討mPCNL中應用大量高壓灌注液對患者的影響,我們對30例mPCNL治療上尿路結石患者進行相關檢測。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組30例,其中男16例,女14例。年齡26～60歲,平均47.8歲。右腎結石11例,左腎結石4例,雙腎結石7例。左腎合并左輸尿管上段結石3例,右腎合并右輸尿管上段結石4例,左輸尿管上段結石1例。結石最大徑1.4～5.6 cm,23例有不同程度腎積水。術前訪視患者無高血壓、糖尿病、腎功能不全,術前血常規、凝血功能、血生化及尿常規、心電圖、胸片等檢查無明顯異常。

1.2 操作方法 手術開始前30 min靜脈滴注抗生素。采用硬膜外麻醉。手術前用多功能生理參數監護儀測患者肛溫為基礎體溫,手術開始后用同樣的方法分別記錄手術開始后30 min、60 min、90 min、120 min及術畢的體溫值術中使用常溫的灌洗液進行灌注,記錄手術總時間值及灌注液量。靜脈補液用復方氯化鈉溶液,速度3～5 ml/(kg·h)。先截石位在膀胱鏡下對患側輸尿管留置6 F輸尿管導管,隨后改俯臥位,B超定位引導下穿刺目標腎盞,建立皮膚腎臟工作通道,留置16 F Peelaway工作鞘,在輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石取石術。

1.3 監測指標 以多功能生理參數監護儀(美國EAGLE)連續監測體溫(T)、心率(P)、呼吸(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG);右頸內靜脈穿刺置入16 G單腔中心靜脈導管行中心靜脈壓(CVP)監測;建立經皮腎通道前、放置腎造瘺管后為記錄時間點。手術前后抽靜脈血測血鈉(Na+)、肌酐(Cr)、二氧化碳結合力(CO2CP)等。記錄灌注液用量、流出灌注液量和灌注液出入量差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件,數據以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 患者體溫變化結果(表1)

表1 30例患者體溫的變化±s,℃)

表1 30例患者體溫的變化±s,℃)

手術前后患者體溫比較P＜0.05

2.2 患者血生化、血流動力學指標變化結果(表2)

表2 30例患者血生化、血流動力學指標變化±s)

表2 30例患者血生化、血流動力學指標變化±s)

術前 140.6±4.1 93.4±28.9 23.3±2.7 41.1±2.9 80.8±10.0 92.5±4.0 6.5±0.9術后 141.4±4.0 97.0±28.6 22.3±3.2 36.8±3.0* 86.1±19.6 94.4±4.2 8.6±1.7*

與手術前相比,手術后CVP明顯升高(P＜0.05),HCT明顯降低(P＜0.05);手術前后血生化及血動力學指標均無明顯改變(P＞0.05)。2.3 本組有11例患者出現寒戰,占37%。術中輸液量為750～1 700 ml,平均1 183.6 ml。總灌注液量為18～48.5 L,平均33.4 L。灌注液出入量差413～1 610 ml,平均1 091.7 ml。術中出血量50～300 ml,平均 137.6 ml。

3 討論

3.1 mPCNL術中由于手術室溫度低,術野長時間暴露及使用大量常溫灌注液沖洗等,都會造成中心溫度降低。本研究中,使用大量的常溫灌洗液沖洗導致患者體溫降低1℃左右,有11例患者出現寒戰,占37%。因此,術中巡回護士要做好保溫措施,預防低體溫,減少并發癥的發生。預防低體溫的護理措施:(1)保持室溫恒定:手術室溫度保持在21～23℃,濕度維持在50%～60%。在寒冷冬季,房間溫度調整在25℃左右,術中維持在22～24℃;(2)減少肢體暴露:手術期間用棉被和被單蓋好非手術野,特別是四肢,可用棉肢體套套好,減少散熱;(3)體表加溫:手術過程中使用變溫水毯,以提高患者體表溫度;(4)術中沖洗液加溫:術中使用電子恒溫箱將沖洗液加溫至37～38℃,可以減少熱量散失,有利于保持體溫恒定;(5)加強體溫監測:術中嚴密監測體溫變化,如發現低體溫出現,盡早采取安全有效的措施,減少術后不良并發癥的發生。

3.2 本組研究中灌注液出入量差為413～1 610 ml,平均灌注液出入量差1 091.7 ml。在器官功能代償正常的患者,吸收的灌注液不引起血循環生理的明顯變化[3]。但也有報道mPCNL引起急性肺水腫和灌注液吸收綜合征[4]。本研究顯示,術后CVP明顯增高,HCT減少,說明因灌注液吸收引起血容量增加。因此,巡回護士應密切觀察患者的生命體征及主觀意識,加強血流動力學及血生化的監測,隨時與醫生聯系,根據血流動力學的改變嚴格控制輸液速度和輸液量,及早預防和診斷灌注液吸收綜合征。

3.3 mPCNL中使用大量的灌注液高壓沖洗,灌注液可經過腎盂的靜脈、淋巴管和間質逆流而被吸收。Kukreja[5]報道所有手術患者都有液體吸收現象,吸收量為44～474 ml。目前多以灌注液出入量差代表吸收量。我們利用漏斗型的腦科切口膜覆蓋在手術區的敷料上,漏斗開口平手術床沿,漏斗下端的連接管放入收集容器內,尾端打結,結上方剪開多個小孔,即可收集粹石又能很好的收集術中引流出的液體,引流出的液體在容器內可便于測算出血量和較準確的計算灌洗液的出入量,灌注液的出入量差可粗劣代表吸收量。監測灌注液出入量差有助于預防和早期診斷灌注液吸收綜合征。

參 考 文 獻

[1]曾國華,鐘文,李遜,等.微創經皮腎穿刺取石術中腎盂內壓變化的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(2):101-103.

[2]周少麗,蔡珺,李曉蕓,等.經皮腎鏡碎石術不同手術時間對血流動力學和血氣分析的影響[J].中國內鏡雜志,2008,14(1):7-9.

[3]陳宇,夏杰華,吳榮佩,等.經皮腎鏡術中灌流液吸收及對血液循環和生化的影響[J].中國內鏡雜志,2006,12(7):686-689.

[4]劉建和,李炯明,閻永吉,等.微通道經皮腎鏡取石術灌洗液吸收綜合征4例報道[J].云南醫藥雜志,2008,29(4):421-23.

[5]Kukreja RA,Desai M R,Sabnins RB,et al.Fluid absorption duning percutaneous nephrolithotomy:does it matter[J].Endourol,2002,16:221.