食管癌術后胸內吻合口瘺安置瘺口引流管低負壓引流的護理

唐小麗 劉靜 譚小輝 文彥 董興菊 鄭蓉

(四川省腫瘤醫院肺部腫瘤病區,四川成都610041)

吻合口瘺是食管癌手術的第一并發癥和死因,吻合口瘺發生率國內報道為3%～5%,胸內吻合口瘺病死率高達50%[1]。我科2008年1月～2009年3月對4例食管癌術后并發胸內吻合口瘺患者安置瘺口引流管,持續低負壓吸引應用在食管癌術后胸內吻合口瘺保守治療中,取得了較好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例食管癌術后胸吻合口瘺患者,其中男3例,女1例,年齡42～74歲,平均58歲。4例患者均采用保守治療,其中1例患者瘺口1 cm,1例患者瘺口1.2 cm,1例患者瘺口2.5 cm,1例患者瘺口2.8 cm。4例患者發現漏的時間為術后7～11 d,其中主要癥狀為發熱4例;感染性休克2例;呼吸衰竭3例。確診瘺后常規處理:(1)胸腔閉式引流術,負壓吸引;(2)選擇敏感廣譜抗生素控制感染;(3)禁食、胃腸減壓,通過十二指腸營養管或空腸造瘺術給予腸道營養液;(4)靜脈高營養;(5)間斷輸注新鮮血漿、新鮮血;(6)暢通氣道改善通氣。4例患者3 d內病情無緩減且腹脹明顯,氣道內間斷有胃內容物吸出,均在術后12～15 d確診胸吻合口瘺后,胃鏡下置瘺口引流管持續低負壓吸引。

1.2 胸內吻合口瘺的診斷 胸部X線平片及胸部CT檢查可見瘺口及液氣胸征象,胸腔穿刺抽出有腐敗氣味的混濁胸液;病人口服甲藍溶液再行胸腔穿刺檢查,發現胸液變藍或從胸腔閉式引流管內流出藍染的胸液,即可證實吻合口瘺;經胃管注入生理鹽水40 ml加亞甲藍注射液2 ml,患者胸腔引流管見亞甲藍溶液流出證實為胸吻合口瘺;消化道造影協助判斷瘺口的位置和大小;胃鏡檢查。

1.3 方法 術前準備清潔消毒備用的低壓吸引器1臺,無菌帶管芯胃管1根,一次性胃腸減壓器一個。操作者戴無菌手套,充分潤滑帶管芯胃管后,在胃鏡引導下,顯示屏指示下將帶管芯胃管準確安置在瘺口處,取出管芯,妥善固定瘺口引流管,連接胃腸減壓器進液口,將胃腸減壓器出液口連接負壓吸引器,負壓接通后見瘺出液及氣體經引流管吸入胃腸減壓器及貯液瓶內,調節負壓保持在3～5 kPa(20～40 mmHg)。

2 結果

通過持續胸腔內低負壓引流,同時靜脈應用敏感廣譜抗生素,給予高營養飲食及胃腸減壓等治療后,4例患者引流管的吸出物均逐日減少,感染性休克、呼吸衰竭、腹脹等癥狀得以糾正,持續低負壓吸引后一周復查胃鏡,瘺口縮小0.8～1.5 cm,瘺口黏膜紅潤無糜爛,無瘺出液。4例患者除1例因家庭經濟原因放棄治療外,其余3例患者治愈出院。住院時間30～64 d。

3 護理

3.1 保持有效的負壓吸引 保持負壓在 3～5 kPa,負壓過小無法吸引出積液,過大則容易使引流管側孔緊吸組織,或管壁塌陷、管腔閉合,達不到充分引流的目的[2]。應隨時注意負壓吸引裝置連接處有無松動、漏氣。本組1例患者因較煩躁將負壓管斷開10 min,血氧飽和度由0.95下降到0.86,且胸壁大量皮下積氣,接上負壓管后5 min血氧飽和度得以恢復,胸壁皮下積氣明顯消散。

3.2 引流液的觀察 觀察并記錄引流液的顏色、量、性質,注意有無血性引流物,患者出現胸部疼痛時應及時查明原因。負壓過高可導致引流管側孔緊吸組織,出現疼痛或吸出血性引流物,應及時通知醫生進行處理,將負壓調低或停止負壓吸引。本組1例患者出現痛苦表情,表現為呼吸淺快,人機對抗,經調低吸引負壓后呼吸規則,人機順應。

3.3 固定引流管保持引流通暢 引流管的長度要適中,避免患者坐起、牽拉而導致引流管口疼痛或引流管脫出。我科均使用粘性好、對皮膚無刺激的綢面膠布2次固定,無1例患者導管脫出。定時擠捏引流管,如發現引流量過少,應檢查引流裝置是否阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫開。引流液不可超過貯液瓶高度的2/3,每天清潔消毒貯液瓶,更換負壓引流裝置。更換時先要用止血鉗夾閉引流管再分離引流連接管,消毒連接處,整個過程要嚴格注意無菌原則。

3.4 加強基礎護理 吻合口瘺患者病情重,感染重,體質極度消瘦,臥床不起,做好基礎護理十分重要。(1)受壓部位皮膚護理:患者長期臥床,易發生褥瘡,鼓勵和幫助病人環行按摩受壓部位,以促進局部血液循環,協助病人勤翻身,變換臥位,半坐臥位有利于呼吸及引流,并可以緩解傷口疼痛。盡可能偏向瘺口側,以免液體返流入健側,加重肺部感染。每天給予溫水擦浴1～2次,骶尾部皮膚涂以爽身粉,同時使用氣墊床以預防褥瘡的發生。本組無一例發生褥瘡;(2)加強口腔護理:患者大多留有氣管插管須作口腔沖洗;無氣管插管者因留置胃管及禁食時間長,每天按常規給予口腔護理2次,防止口腔感染;(3)預防墜積性肺炎:胸背物理治療,指導患者有效咳嗽、咳痰,必要時行霧化吸入,每日2～3次。氣管插管者適時吸痰,有效氣道管理。

3.5 心理護理 吻合口瘺患者病程長,痛苦大,經濟負擔重,患者常出現消極、恐懼、焦慮心理。在護理過程中我們耐心向患者及家屬講解治療中的注意事項及預后,體貼患者的痛苦,選擇恰當的方式和語言進行疏導,消除不良心理,仔細觀察病情的每一個細小變化,并及時處理。

3.6 防治其他并發癥 靜脈高營養治療具有一定的危險性,可引起敗血癥、電解質及代謝紊亂等各種并發癥。所以,應認真執行無菌技術操作,嚴格營養液的配制、儲存及輸入,密切觀察輸液過程的變化,準確掌握各種檢驗數據,減少靜脈高營養不良反應和并發癥的發生。抗生素使用對患者臟器特別是肝腎功能有一定的影響,加之不同程度的感染性休克對腎功能的影響,因此,必須動態檢查肝腎功。

4 討論

食管無漿膜層;血液供應來自不同的動脈,上端有甲狀腺下動脈的降支,氣管分叉處有支氣管動脈的分支,盡管這些動脈間有交通支,但不豐富[2];食管癌術后存在不同程度的胃-食管返流,酸性胃液影響吻合口的愈合術后易發生吻合口瘺,同時,術后胃蠕動排空功能差,胃潴留導致吻合口處張力增加。持續低負壓引流可以清除滲出,幫助傷口創建新的液體平衡,細菌在負壓下不能良好生長,由于負壓的吸引和壓迫使細胞膜變形,通過細胞傳導引起細胞分泌前愈合生長因子和血管增殖因子增加,刺激組織生長,從而加速創面愈合[3]。持續負壓吸引可降低其張力,保證吻合口處良好的血液循環。選擇更有效、更充分、持續低負壓吸引主動引流,在護理中保證引流通暢,減少漏出液對胸內吻合瘺口周圍組織和局部皮膚的腐蝕刺激,降低吻合瘺口周圍組織感染,能明顯提高胸內吻合瘺口的愈合率,提高了患者的生活質量。我院對食管癌術后胸內吻合口瘺患者安置瘺口引流管行低負壓引流,避免了風險大的再次手術,既降低了醫療成本,同時又減輕了患者的經濟負擔。

參 考 文 獻

[1]任光國,周允中.胸外科手術并發癥的預防和治療[M].北京:人民衛生出版社,2004:358-361.

[2]曹偉新,李樂之.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2004:4,414.

[3]樊盛軍.乳腺根治術后創面負壓引流103例應用體會[J].中華臨床醫學研究雜志,2005,11(17):2487-88.