小兒藥物過敏試驗假陽性的原因分析與護理對策

管黎靜

青霉素、頭孢菌素類藥物是兒科臨床用于抗感染和預防疾病的首選藥物,對這類藥物過敏的患兒,任何給藥途徑、任何劑量、任何類型的制劑均可發生過敏反應甚至是過敏性休克而危及生命,所以臨床用藥之前必須做過敏試驗。各教科書規定皮試液注射 20 min觀察結果,陽性者禁用,而且以后也不能再做該藥試驗。但在臨床實踐中我們發現,20min觀察結果,局部陽性反應率較高(其中包括許多假陽性),尤其是嬰幼兒,局部陽性率可達 10%～20%。如此判斷將有一部分患兒終生失去該類抗生素治療的機會,所以正確判斷排除假陽性,使患兒能夠根據病情需要安全無誤的應用是我們的責任。臨床實踐中我們發現引起假陽性的因素有很多,通過對 562例假陽性病例的觀察,尋找原因,加以分析,制定對策,來正確判斷皮試結果。對此談談體會。

1 臨床資料

本組病例均為 0～10歲的患兒,其中新生兒 51例;29 d～1歲 256例 ;1～2歲 189例;3～5歲 43例;5～ 10歲 23例。皮試 20min后觀察結果：皮丘未消失或增大 296例,皮丘消失但局部皮膚發紅,直徑超過 1 cm者 215例,直徑達 1.5 cm以上并有局部皮疹者 51例。562例患兒均為局部陽性反應,而無全身癥狀,故暫定為假陽性。然后進行嚴密觀察,隨著時間的延長,皮丘逐漸消失,紅暈直徑逐漸縮小,觀察至 40 min,有459例轉為陰性,有 103例疑為消毒液影響,經更換 75%酒精為 1∶5000碘狀消毒,并應用生理鹽水做對照試驗,結果有 81例轉為陰性,僅有 22例視為陽性。540例患兒均給予抗生素治療,其中 4例用藥 2 d后全身起粟粒大小皮疹,有癢感,經抗過敏治療并停藥后消失。其余病例無任何不良反應。

2 原因分析與護理對策

2.1 皮試液的影響 常規配制的青霉素皮試液濃度 500 u/m l,頭孢菌素類皮試液濃度為 300μg/ml,皮內注射0.05～0.1 m l,20min觀察結果。通過多年的臨床觀察,我們發現對于小兒來說,皮試液濃度過高,注入量過大或放置時間過長,都會明顯增加其陽性率。因此必須嚴格掌握皮試液的配制與注射方法,確保濃度和用量的精確性,避免用量過高或注入皮下。正確選擇注射部位,選擇上臂掌側面下 1/3處腕橫紋上三橫指(1歲以下嬰兒二橫指)正中與腕橫紋皮紋平行進針,機械損傷小,注射藥物順流無阻力,可有效地防止假陽性的發生。通過臨床實踐證明,年齡組小的患兒,注入量要相應減小,如為新生兒做皮試,若注入 0.1m l,皮丘直徑可有 0.5～0.8 cm,20min觀察結果,90%以上的患兒局部皮丘未吸收,甚至皮丘變大,而注入 0.03～0.05ml則局部反應明顯減少。皮試液現配現用,常溫下放置時間不得超過 1 h。溶劑應為 0.9%氯化鈉液,而不可應用注射用水,因后者可使青霉素分子中的 β-內酰胺環水解開環而重排,產生的青霉烯酸不僅局部刺激性強,且易與血漿蛋白結合成青霉素噻唑蛋白,誘致過敏反應。

2.2 皮膚消毒劑的影響 做皮試選用的皮膚消毒劑大多為75%酒精,因其即能達到消毒要求,又便于觀察結果。但酒精有擴張局部血管的作用,當消毒區酒精尚未完全揮發,殘留藥液隨穿刺動作滲入針孔,刺激局部皮膚,特別是嬰幼兒,由于皮膚較薄嫩,皮下組織疏松,對涂于表面的酒精,有較強的吸入和過濾功能,易導致皮膚潮紅,造成假陽性。若有酒精過敏者也易造成假陽性。所以我們進行皮膚消毒時動作要輕柔,并將針刺時機延緩至酒精揮發完全后,以減少對皮膚的刺激。

2.3 觀察時間因素 各教科書上都規定為 20min,但在小兒科,由于小兒皮膚非常薄,毛細血管豐富而脆弱,結締組織含基質多。含水量較成人高,特別是新生兒、嬰兒,其表皮與真皮之間的基膜發育不完善,細嫩松軟,注入藥物后較易擴散,但吸收慢,故 1歲以內的嬰兒假陽性率明顯高于較大患兒。特別是嬰兒組的患兒,20min觀察結果陽性率甚高,而適當延長觀察時間,絕大部分可轉為陰性。

2.4 護士心理因素及判斷標準的影響 隨著社會的進步,人們維權意識的加強,以及兒科服務對象的特殊性,護理糾紛更易發生,加之青霉素可致Ⅰ型變態反應,嚴重者可出現過敏性休克,若搶救不及時可危及患兒生命。為此,一些兒科醫護人員在判斷皮試結果時,過于小心,加之患者家屬的一再質疑,左右了醫護人員的判斷,在明知可能是假陽性的情況下,寧愿錯判為陽性也決不判為陰性,從而影響了臨床用藥。再者,嬰幼兒IgE水平很低,過敏試驗陽性率應低于成人,但是依成人標準判斷,陽性率甚高。有些兒科護士未能嚴格掌握嬰幼兒皮試結果判斷標準。我們在進行皮試前需詳細詢問過敏史,嚴格掌握嬰幼兒皮試結果判斷標準,若患兒在鄉鎮醫院做過皮試且定為陽性,而患兒既往無過敏史,也無家族過敏史,可再做皮試。對于接觸過抗生素,且其父母也無過敏史的新生兒,首次用藥時可不做皮試。青霉素皮試陽性的出現時間與機率,可因時、因地、因人、因藥、因操作技巧、加藥方法等而有很大不同。因此對曾有過敏史確需用藥可再做皮試。嬰幼兒皮試結果判斷標準為：陰性：(1)皮丘無改變(或變小),周圍無紅腫;(2)注射部位發紅,可達 1.5 cm以上,但皮丘不大;(3)皮丘變大,但觸之不硬,撫摸時皮丘規則為圓形,局部無癢感。陽性：(1)紅暈較大,皮丘 ＞1 cm且發亮,周圍有偽足;(2)紅暈不大,皮丘在 1 cm左右,色不紅,但質地變硬,手指觸之不規則,呈橢圓或棗狀;(3)局部改變不明顯,但局部或全身有癢感。準確判斷各類藥物皮試結果,是我們護理人員的職責,如確定為陽性,則禁用該抗生素類藥物。若疑為假陽性,則應本著對患兒負責的態度,適當延長觀察時間,進行重復對照試驗,選用無刺激作用的消毒液等措施,以便獲得準確結果,在確保安全的前提下使用抗生素類藥物。