重度、特重度燒傷患者手術治療方式的選擇

孫 群,汪新民,王俞明,唐 濤,莊慶元,汪輝

我科自2000年以來救治重度、特重度燒傷、燙傷患者30例,針對傷后不同時期的患者,選擇不同的手術治療方式,均取得了良好的治療效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例患者,男 20例,女 10例,年齡 3～75歲,平均年齡 42.4歲。重度、特重度燒傷患者燒傷面積按 1970全國燒傷會議確定標準。為 30%～85%,平均燒傷面積 53.2%;愈合時間為 20～65 d,平均 40.4 d。入院時即合并臟器功能衰竭的患者 3例。

1.2 治療方法

1.2.1 早期抗休克治療 所有患者抗休克補液包括電解質、膠體、5%葡萄糖,抗休克治療均參照第三軍醫大學休克補液公式進行補液。我們以此公式為基礎,根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查隨時調整,實施“個性化”補液,以保證患者平安度過休克期[1]。由于本地區血制品的嚴重匱乏,早期抗休克治療輸注血漿嚴重不足,在抗休克治療后,極易出現貧血和低蛋白血癥。

1.2.2 營養支持治療 針對重度、特重度燒傷患者,由于容易出現低蛋白血癥,應積極加強腸內、腸外營養,尤以腸外營養格外重要。我們通過少量不間斷的補充血漿、白蛋白、全血等膠體,并加用GIKC溶液+復方氨基酸 +脂肪乳劑以加強營養支持治療,手術前將總蛋白維持在 60 g/L左右,白蛋白維持在 30g/L,最低也需在25 g/L以上的水平時,方可行植皮手術。

1.2.3 手術治療 在治療中,根據患者創面面積的大小、深度及病情的變化,在不同時期采取不同的手術方式,其中傷后3～7 d手術 26例次,分別為：(1)對于全部創面為淺二度的患者,術式為“清創 +生物敷料包扎術”(生物敷料均為 DR脫細胞異種皮,由江蘇省啟東縣醫療用品研究所提供)。(2)對于混合二度創面的患者,行“清創 +削痂+生物敷料包扎術”,根據患者病情,酌情使用與否“植皮術”。(3)對于大面積深度燒傷的患者,行“大面積切削痂 +生物敷料包扎術”。傷后8～21 d手術 36例次,分別為：(1)對于創面溶痂的患者,行“溶痂期補削痂+植皮術”。(2)對于生物敷料與組織黏連較緊密且評估無法自愈的創面,行“剝痂 +植皮術”,傷后 22 d以上手術 16例次,術式為“肉芽創面植皮術”。

2 結果

本組 30例患者中,1次手術治愈 4例;2次手術治愈 9例;3次手術治愈 14例;4次及 4次以上手術治愈 3例。所有患者均治愈出院。

3 討論

早在上世紀末,葛振榮等就建議對重度、特重度燒傷患者行休克期切痂[2],陸樹良等認為傷后 24 h內行削痂術可以更好地促進深Ⅱ°創面的愈合[3]。此兩類手術均可歸類于休克期切削痂。而我們認為一般重度、特重度燒傷患者,雖然經抗休克治療,但隱形休克仍然是存在的[4],而休克期行手術有加重患者心、肺、腎負荷的可能,并能導致內環境的紊亂。另外,高素質的麻醉、重癥監護、內科等相關科室的技術力量團隊是手術成功的技術保證,如缺乏,休克期切削痂是無法完成的。再者,由于本地區血制品的嚴重匱乏,致使患者休克期總是難以平穩地渡過,增大了休克期切痂的風險。而休克期切削痂往往需要術前術中良好的監護設備和充足的血制品。因此我科的治療方案仍以傳統方案為主,待傷后 3～5 d(最遲不超過7 d)[5],休克期平穩后再行手術治療。

除極個別有臟器功能衰竭的患者外,絕大部分患者于傷后 3～7 d都行手術治療。其中對于淺二度創面,術式為“清創 +生物敷料包扎術”;對于混合二度創面、深度創面面積較小的患者,行“清創 +削痂 +植皮 +生物敷料包扎術”(其中植皮處僅為削痂創面),經過此兩種術式的治療,本組有 4例患者一次性治愈;對于混合二度創面、深度創面面積較大的患者和大面積深度創面的患者,采用“大面積切削痂+生物敷料包扎術”來治療。因為此類患者處于休克期時,血制品較少,致使休克期后出現中重度低蛋白血癥,此時加用植皮術,植皮成活率會大大下降。本組有 2例患者,因術前血漿白蛋白 ＜20 g/L,早期手術加用植皮術,結果植皮成活率約為 30%,遠遠低于正常水平。

對于術中未植皮或植皮成活率較差的患者,部分患者由于壞死組織削除不盡,出現術后創面溶痂,我們于傷后 8～21 d采用“溶痂期補削痂 +植皮術”[6],可促進創面愈合。尤其是傷后 8～14 d,在此段時間內手術,可有效的減少創面膿毒癥的發生。但此期因創面手術出血較多,一般在止血帶控制下行手術,僅局限于四肢或小面積軀干創面。對于生物敷料與組織黏連較緊密且評估無法自愈的創面,可分批分期行“剝痂+植皮術”,用以封閉全部創面。此期手術的優點能盡快封閉創面,減少患者的風險。缺點是處于溶痂期的創面,由于組織充血水腫明顯,術中對壞死組織及正常組織的界限不易判斷。而對于生物敷料與組織黏連較緊密的創面,剝除外敷料時,有時會判斷失誤,手術時均易損傷正常組織或已愈合的皮膚。

經過早期中期的多次手術,患者的創面已基本愈合,僅殘留殘余創面未愈。一部分殘余創面經換藥、敏感抗生素外用、植皮術聯合應用后治愈;還有一部分患者由于MRSA及其他耐藥菌株定植,導致創面持續不愈。皮時采用“浸浴沖洗療法”,對于 ＜1 cm×1 cm的小創面,可直接治愈[7];對于創面＞4 cm×4 cm的,再行“肉芽創面植皮術”[8-9],可促進殘余創面的愈合。

對于全身情況較差或感染后不宜行手術治療的創面,可采取剝痂、脫痂后培養肉芽創面植皮手術,對機體打擊較小,但病程長[10]。本組即有 1例患者,原有 COPD多年。燒傷后早期即出現老慢支急性發作,多次出現心衰、呼衰,在和麻醉科協商后,評估手術風險高于非手術療法,即采取溶痂換藥等非手術療法,并經積極維護心肺功能,于傷后 40 d后行肉芽創面植皮術,創面愈合后出院。

[1]孫永華.嚴重燒傷后液體復蘇及早期救治的進展[J].中華外科雜志,2004,42(7)：385-387.

[2]郭振榮,盛志勇,高維誼,等.休克期切痂有助于控制或減輕感染并發癥[J].中華外科雜志,1995,33(7)：406.

[3]陸樹良,廖鎮江,向 軍.燒傷后 24小時內削痂對深Ⅱ度創面局部炎癥的影響[J].中華燒傷雜志,2005,21(1)：24-26.

[4]楊宗城.改善早期補液方式減輕燒傷后早期內臟損害[J].中華燒傷雜志,2005,21(5)：162.

[5]許偉石,張民權,主編.現代燒傷治療[M].北京：北京科學技術出版社,1995：45.

[6]孫 群,唐 濤,莊慶元,等.溶痂期行削痂加植皮術治療深度燒傷 24例[J].2008,26(3)：418.

[7]胡福興,趙玉玲,王 強,等.大面積燒傷殘余創面治療的臨床研究[J].臨床軍醫雜志,2005,12(33)：6.

[8]田敏華,唐慶平.浸浴療法對燒傷殘余創面愈合影響的研究[J].疾病控制雜志,1999,(3)：78.

[9]孫 群,莊慶元,唐 濤,等.浸浴沖洗療法對殘余創面愈合作用觀察[J].淮海醫藥,2009,27(1)：35.

[10]馬文元,趙春安,牛希華,等.實用燒傷治療學[M].鄭州：河南醫科大學出版社,2001：271-277.