醫護配合不當引發醫療糾紛的原因及對策

侯曉文 馮秀芝

(寧夏回族自治區石嘴山市婦幼保健院 寧夏 石嘴山 753000)

醫療糾紛是指醫患雙方對治療、護理過程及其結果所產生的分歧。而醫護配合是否和諧、協調，將直接影響醫療糾紛的產生及其結果[1]。筆者調查了2008年1月～2009年3月我院因醫護配合不當引起的醫療投訴資料，現將醫護配合不當所引發的醫療糾紛和隱患的原因及其對策介紹如下。

1 一般資料

2008年1月～2009年3月我院發生因醫護配合不當引起的醫療糾紛和隱患共10例，占全院醫療糾紛的12.6%。

2 原因分析

2.1 護理病歷與醫療病歷記載不一 由于醫護之間溝通不夠，護理病歷與醫療病歷就會出現某些差異，如病情變化時間、患者主訴記載不同等，筆者在檢查病歷時發現最多的偏差就是在記錄患者的神志和瞳孔等方面。這種不一致性不僅導致患者與家屬對病案記錄的真實性產生懷疑，更導致病案在醫療糾紛中的公信力下降。

2.2 醫囑開出與執行的沖突

2.2.1 醫囑開出時間與護士執行時間不一致。醫囑是醫生通過檢查患者癥狀后作出的治療措施，是護士對患者實施治療的法律依據。醫生查房一般從上午8:00開始到11:00結束，而記錄醫囑開出的時間均為8:00，且一般沒有及時與護士溝通，這樣必然導致護士執行醫囑時間滯后于醫囑開出時間，引起家屬與患者對醫院的護理質量產生懷疑。

2.2.2 醫囑書寫不規范，醫生書寫醫囑時字跡潦草，書寫不工整、不規范、不易辨認，很可能導致護士在執行醫囑時出現差錯，增加醫療糾紛發生的概率。2008年3月我院新生兒科，患兒要用頭孢唑啉鈉0.05g肌肉注射，因字跡潦草從藥房發藥到護士執行都認為是0.5g，雖未釀成不良后果，卻值得我們反思。

2.2.3 濫用口頭醫囑且過后漏記。按規定口頭醫囑僅限于搶救或手術，過后醫生一定要及時補記。但在臨床工作中卻有各種各樣原因而出現濫用口頭醫囑過后漏記的現象。在醫療糾紛中有時僅因為記錄上的缺陷，被患者家屬用來反復舉證，給醫療機構帶來了極大麻煩。如2009年1月我院接收1例妊娠高血壓疾病患者，醫生口頭醫囑舌下含服硝苯地平10mg，護士也予以執行，后因病情加劇，而事后醫生漏記此項醫囑，護理記錄則很詳細，患者家屬在找不出其他證據時，就指責護士擅自用藥，導致病情加劇，要求醫院賠償。

2.3 不能準確及時界定護理級別 醫生不能準確及時界定特別護理和一、二、三級護理，甚至盲目確定護理級別，也容易引發一些糾紛或醫療隱患。如夜間患者病情變化時，值班醫生沒有及時更改護理級別，而引起護理記錄過于簡單，不能為下一步治療、搶救提供正確的詳細依據。在遇到醫療糾紛時，讓人感到病情判斷不正確或過于簡單的記錄是否在隱藏秘密，而產生糾紛。有時醫生由于某種原因盲目開出一級護理，如患者病情穩定，體溫單上記錄此患者經常外出，而醫囑為一級護理，與護理級別的內容不相符。而病情大同小異護理級別不同，收取費用不同，所引起的質疑更多，從而引發一些不必要的糾紛。

2.4 應對患者病情變化的反應不一致 個別護士因為工作經驗不足，對患者病情變化估計不準確，特別是夜間患者發生病情變化，因擔心叫醒醫生不高興，或怕醫生說自己臨床經驗不足，沒有及時通知醫師，耽誤及時治療引起糾紛;少數醫師由于工作態度和責任心較差，憑經驗辦事，不理解護士，認為護士不管大事小事都叫醫生是大驚小怪，從而導致處理不及時;還有因值班醫生在外就餐或其他科室會診，也可能導致應答不及時，耽誤及時治療引起醫療糾紛。2008年2月1例剖宮產術后患者，術后3～10天體溫持續在37.6～40℃，護士通知值班醫生，而值班醫生自認為心中有數，每次患者體溫升高時僅口頭吩咐護士肌注柴胡4mL和復方氨林巴比妥2mL，數天后體溫沒有下降緩解反而加劇，最后因肺部嚴重感染轉外院治療，患者以醫生未及時看病延誤治療為由將醫生告上了法庭。

2.5 醫護關系不和諧 有人認為，醫護關系是主從型，即護理是醫療的從屬工作，護士從屬于醫生，護士只能被動地執行醫囑，醫生的優越地位使其在醫護關系中起主導作用;還有人認為，護理工作簡單，無非是做些打針、發藥、飲食起居和日常生活護理的瑣事，無關緊要;另外個別醫生沒有團隊精神，講話不分場合，不注意技巧，只顧明哲保身。這樣容易引發護士的逆反心理和從屬心理，造成醫護關系不和諧，造成在搶救患者時，護士沒有主動性，對醫生依賴性較強，從而對醫治及搶救患者產生一定影響[2]。如一患者輸液時訴心中不適，醫生查看時當著患者和家屬的面說輸液速度太快了，幸好患者沒什么問題，否則糾紛難免。

3 造成的后果

雖未給患者直接造成后果，但具有潛在的危險性;延誤患者的病情甚至危及患者的生命，給患者帶來精神和經濟損失;給醫院帶來負面影響，影響醫院的社會效益及經濟效益;使醫生和護士在患者心目中的信譽度降低，影響診療和護理工作。

4 對策

4.1 護理病歷與醫療病歷記載一致 病程記錄記載著患者住院期間的全部病情變化和診療過程，各級醫生應對其引起足夠重視。醫護之間應針對患者的癥狀、治療方案、護理措施多進行溝通。在臨床工作中，護士要根據患者的不同護理級別來書寫護理記錄，要準確、客觀、真實、及時、完整，不允許提前記錄，不允許回顧性記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關人員應在搶救結束后6小時內據實補記并加以注明。反映患者的真實情況，掌握病情變化的第一手資料，為臨床醫生提供可靠依據。而且在記錄過程中應與醫生溝通以免遺漏和偏差。

4.2 嚴格執行醫囑

4.2.1 認真核對醫囑開出的具體時間。對醫生開出的醫囑嚴格執行三查七對，醫囑必須由2人核對后方可執行[3]。醫生應及時將立即執行的醫囑傳遞給護士，在處理醫囑時要簽名，特別要注意護士執行時間與開出醫囑時間基本一致。

4.2.2 嚴格限定口頭醫囑范圍。一律使用醫囑索引本，所有醫囑都有索引，避免一些臨時醫囑的遺漏。規定的急救手術患者可執行口頭醫囑，護士要重復一遍并與醫生再次核對后方可執行，事后醫生一定要及時補記，護士也應督促醫生補記口頭醫囑，除上述特殊情況外拒絕執行任何口頭醫囑。

4.2.3 規范醫囑書寫。醫囑單是醫療文件的重要組成部分，是護士對患者實施診斷和治療措施的依據，具有法律約束力。因此醫生開醫囑時一定要嚴肅認真，書寫端正，字跡清楚，用詞準確。護士在核對醫囑時一定要認真，發現問題要及時提醒更正。

4.3 明確分級護理內容 分級護理是護士對患者實施護理的依據，通常由醫生根據病情決定護理等級。遇到病情突變時應及時與護士溝通，使醫護雙方共同明確分級護理內容，以保證醫生所開醫囑與護士行為保持一致，使患者得到良好護理。由于患者及其家屬對分級護理比較重視，醫院應開展護理級別公示制，讓患者和家屬充分了解護理級別的護理內容，護士應主動積極的按分級護理把護理措施做到位。

4.4 提高醫護人員的專業素質和工作責任心 在臨床中不少醫療糾紛是由于醫護人員診療、護理水平不高，導致患者不應有的損害后果發生。醫務工作是關系到人民生命健康的特殊專業，醫護人員應加強對自身專業知識和專科知識的學習，不斷提高護理理論知識，以便及時處理。醫護人員還應增強工作責任感，做到隨叫隨到，應答及時，外出前應告知去向，便于尋找，以爭取搶救時間，提高搶救成功率。

4.5 建立協調健康的醫護關系

4.5.1 把握各自的位置和角色。醫生和護士雖然工作對象、目的相同，但工作的側重面和使用的技術手段不盡相同。醫生主要的責任是做出正確的診斷和采取恰當的治療手段，護士主要是能動地執行醫囑、搞好軀體和精神護理，向患者解釋治療方法和內容，取得患者的理解和合作，并大膽主動向醫生提出合理意見和建議，協助醫生修改、調整治療方案。

4.5.2 互相監督提醒減少醫療差錯。任何一種醫療差錯都可能給患者帶來痛苦和災難，因此，醫護之間應該互相監督對方的醫療行為，以便及時發現和預防，減少醫療差錯的發生。一旦發生醫療差錯，應該不護短、不隱瞞、不包庇，要及時糾正，使之不鑄成大錯，更不可幸災樂禍、趁人之危打擊別人。

4.5.3 真誠合作相互理解共同做好醫療工作。醫生和護士在醫院為患者服務時，只有分工不同，沒有高低之分。醫生的正確診斷與護士的優質護理相配合是取得最佳醫療效果的保證。醫護雙方的關系是相互尊重、相互支持、真誠合作、不發號施令與機械執行的關系。醫護雙方要充分認識對方的作用，承認對方的獨立性和重要性，支持對方工作，護士要尊重醫生，主動協助醫生，對醫療工作提出合理的意見，認真執行醫囑。醫生也要理解護理人員的辛勤勞動，尊重護理人員，重視護理人員提供的患者情況，及時修正治療方案。正確的醫護關系模式應是交流－協作－互補型。雙方應及時交流，醫護雙方在工作上相互配合、相互支持、相互協作，切實按醫護雙方道德關系的原則處事。只有這樣，才能為患者提供優質的醫療服務，最大限度地保證患者的生命權和健康權，防止和減少醫療糾紛的發生。

5 討論

5.1 保證醫療過程的完整性 醫療過程是醫護患者之間不斷交流信息的過程，是治療信息的傳遞和反饋不斷循環的過程。在信息交流中任何一個環節的信息阻塞，都會影響整個醫療過程的順利進行。因此良好的醫護關系是確保信息暢通，保證醫療過程完整性的基本條件。

5.2 適應醫療過程的多樣性 在搶救危急患者時，醫護雙方必須主動配合，行動準確、迅速;在進行心理治療時，醫護雙方必須言談一致，配合默契。正是由于患者的多樣性和治療過程的多變性，要求醫生和護士在醫療過程中不斷調整關系，建立一個動態的和諧關系，在信息交流中搞好協作，在互相協作中以各自的專業知識和技能“互補”，共同完成統一的醫療任務。

5.3 確保醫療過程的非偏性 由于醫護各自業務水平和醫德修養水平的不同，在工作中有可能出現“角色偏差”，并列平等的醫護之間可以互相監督、互相制約，使醫生護士不出現或少出現角色偏差，即使出現也能及時糾正。

[1]郭鄉村，李殿富.中國醫院人際關系概論[M].北京:人民衛生出版社.1991.75

[2]張 穎，許 麗，張吉新，等.護士長在醫療糾紛中定位思考[J].護土進修雜志，2003，18(110):979

[3]戴寶珍，陶祥齡.護理常規[M].上海:上海出版社出版，1999.183－197