經尿道前列腺電切術中對TURS的防治

王影杰

(天津市寶坻醫院 天津寶坻 301800)

經尿道前列腺電切術因其創傷小、恢復快、出血少已被看成治療前列腺增生的一種金標準手術，目前在我國已成為一種成熟并廣泛開展的手術，缺點是容易發生前列腺電切綜合征也叫水中毒(TURS)。前列腺電切綜合癥可能是因電切過程中前列腺內的某些物質被釋放和吸收，亦可能由于電切時灌洗液經切除創面上的靜脈、前列腺包膜、膀胱穿孔處，或已切除前列腺組織的包膜層吸收而產生的稀釋性低鈉血癥[1]。2005年11月～2009年8月我們對TURS進行了早期預防，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組346例，年齡52～94歲，平均71歲。病程3個月～15年，平均3.5年。直腸指檢:前列腺Ⅰ度增生56例，Ⅱ度增生205例，Ⅲ度增生85例。術前留置導尿管181例，并發高血壓132例，冠心病63例，慢性支氣管炎和肺氣腫67例，糖尿病21例。術前積極治療并發疾病，調整好心肺功能，控制好血壓、血糖等，提高患者的手術耐受性。

1.2 儀器設備 采用德國wolf電切鏡，外鞘F24、12度觀察鏡。美國史賽克高頻發生器，輸出功率電切140～160W，電凝70～80W。

1.3 操作方法 硬膜外麻醉，膀胱截石位，插入F24電切鏡，葡萄糖(GS)液持續沖洗，沖洗液高度距離電切平面一般在60～80cm。在電視監視下行經尿道前列腺電切術，術前術后分別監測血清鈉，術中嚴密觀察動態心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度，以及患者的不良反應，如惡心、煩躁、心慌、氣短等。

2 結果

經尿道前列腺電切術346例手術時間為25～120min，平均60min。術前血清鈉平均值是137mmol/L(130～145mmol/L)，術后平均值是132mmol/L(125～140mmol/L)。患者手術中無不適感覺，術中動態心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度都比較平穩。

3 討論

經尿道前列腺電切術自1931年開始治療前列腺增生癥[2]，經過幾十年不斷改進和發展，已成為一種成熟并廣泛開展的手術。TURS的發生與以下因素有關:筆者認為沖洗液吸收的速度和數量與膀胱內沖洗液的壓力、開放靜脈以及手術時間直接相關，對這些患者在術中采取以下措施:①注意掌握手術時間，一般不宜超過90min。②沖洗液吸收與膀胱沖洗液壓力有關，因此在滿足手術視野清楚的前提下應將沖洗液高度盡量減低，膀胱灌洗壓在45～60mmHg最理想，壓力過低因流量不足而影響視野清晰度導致操作不便，壓力過高可加大沖洗液吸收。所以沖洗液高度距離電切平面一般在60～80cm為最佳。并在術中隨時控制進水速度，因為進水速度影響膀胱內沖洗液達到高壓力形成的時間，只有在出血較多而視野不清時，才有必要將速度放至最大。筆者使用沖放式電切鏡，并有意識盡量減少膀胱完全充盈的次數，一般在沖洗液進入量為200～300mL時，即將水放出。③沖洗液主要是經過靜脈竇吸收進入血液循環，稀釋血液降低血清鈉型TURS。所以手術開始時，先從一處切至包膜或顯露出部分區域的包膜，以此為標記，在隨后的切除中留下2～3mm腺體組織，這樣可以防止手術早期切穿靜脈竇或損傷包膜，盡量減少液體從靜脈中吸收入血。④合并有心血管病與糖尿病、腎臟功能不好的患者，因為腎臟的利尿功能不好，手術中特別要注意觀察各項指標，如果有異常給予利尿劑及高滲鹽水等處理。⑤術中監測也是重要的護理措施，術中動態心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度對早期診斷TURS有很重要的意義，而血清鈉更是可靠的檢測指標，手術時間越長，灌洗液量越大，吸收越多。如血清鈉術中比術前下降14～20mmol/L常提示大量液體吸收入血液循環，造成的低鈉血癥可以導致TURS[3]。當這些情況發生時，應該立即給予利尿劑及高滲鹽水等處理。⑥前列腺包膜穿孔尿外滲，由于膀胱過度充盈，術中出血視野不清，電切過程電刀停留于前列腺膀胱交界處致前列腺包膜及膀胱穿孔[4]。術中密切巡視，防止膀胱過度充盈，經常排空膀胱，手術過程及時止血，保持視野清晰。如出現穿孔，灌洗液大量外滲至膀胱周圍、后腹膜間隙或腹腔內，患者術中出現煩躁不安、惡心、嘔吐、下腹部疼痛和膨脹等，須立即做好引流、造瘺、修補的準備工作，積極配合醫生進行腹腔和恥骨后引流、穿孔修補和膀胱造瘺。滲液不多者，可插入三腔導尿管牽拉引流，肌肉或靜脈注射速尿，輸入血漿和白蛋白。⑦術中出血多與前列腺體積巨大、合并糖尿病、高血壓及電切技術和手術時間長短有關[5]。術中密切觀察病情，監測血壓、脈搏、呼吸，觀察沖洗液流出的顏色。如有動脈出血立即電凝控制止血，靜脈出血插三腔導尿管牽拉壓迫止血，低壓持續膀胱沖洗(4.0kPa左右)。有凝血功能障礙者，應用纖維蛋白原或凝血酶原。出血多而不能立即止血者，應立即建立2條靜脈通道開放輸液，加壓輸液、輸血。如切破靜脈竇時，應及時終止手術。本組346例患者，Ⅲ度以上的患者有85例，手術時間都大于90min，在經以上措施處理后，患者術中的各項指標均比較正常。所以認為只要手術操作技巧熟練，采取正確的方法，在各項觀察指標正常的情況下，手術時間可以適當延長。因為前列腺增生的大小與排尿困難的程度一般成正比，所以在條件允許的情況下，應該盡量電切除增生的前列腺組織。當然也要看手術中的具體情況，如果切穿了靜脈竇或包膜，一定要及時結束手術。

[1]葉 敏，陳建華，孔 良，等.經尿道前列腺電切術的并發癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志，1997，18(6):363

[2]Kramolowsky EV ，Tucker RV.The urological application of eletrosurgery[J].J Urol，1991 ，146:6691

[3]劉文東，董振民.TURS綜合癥手術前后心血管功能和SPO2變化26 例分析[J].中華麻醉學雜志，1996，16(4):162

[4]謝 桐，吳階平.前列腺外科學[M].北京:人民衛生出版社，1983.222

[5]王建業，邵鴻勛.TURP術中失血量的測定[J].中華泌尿外科雜志，1990，11(3):146