加長柄人工股骨頭置換治療高齡患者股骨粗隆間骨折

付保恩

(河南省內黃縣中醫院骨科 河南內黃 456300)

老年人特別是75歲以上老年股骨粗隆間骨折的患者，大多合并其它疾病，如不及時治療，臥床后易導致如肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等各種致命性并發癥。因此，早期手術治療，減少患者臥床時間非常重要，但較大和時間較長的手術，患者常不能耐受，且老年人常有明顯骨質疏松、骨量減少，內固定常難以有效把持并穩定骨折。因內固定不牢固及失效造成骨折端的移位所致的疼痛，也是導致老年人心血管疾病發作和加重的重要因素。人工股骨頭置換術具有手術時間短、出血少、創傷小及可以早期下床進行功能鍛煉等優點，對老年患者尤其適合。我院2003年1月～2008年12月應用此方法治療75歲以上老年復雜的股骨粗隆間骨折27例，取得了比較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例(27髖)，其中男11例，女16例;年齡75～84歲，平均81歲。X線片:按Evans分型Ic型7例，Id型11例，II型9例。均有髖部外傷史，其中2例為重度骨質疏松內固定失效。本組并發糖尿病17例，冠心病21例，慢支肺氣腫8例。受傷前均能生活自理。

1.2 手術方法 患者入院后常規術前化驗檢查、動態心電圖監測、超聲心動圖檢查和血氣分析，并請麻醉科、內科會診綜合評價手術安全性，重點對合并癥給予治療，肺部有感染征象者術前選用敏感抗生素治療，使其血糖控制在8.0 mmol以內，血壓控制在165mmHg/90mmHg以下，控制心律失常并注意糾正水電解質及酸堿平衡，對有心血管疾病的患者術中及術后進行心電監護。本組均采用持續硬膜外或腰硬聯合麻醉，側臥位，髖關節后外側切口，切口下端至股骨小粗隆之下，逐一剝離暴露股骨大粗隆、小粗隆及股骨上段骨折處，切開關節囊，去除小的粉碎骨折塊，盡可能將股骨大小粗隆恢復近解剖位，按常規處理股骨頸，取出股骨頭，行股骨髓腔擴髓后，充填骨水泥，置入特制長柄人工股骨柄，待骨水泥凝固后安裝股骨頸、頭配套裝置，復位后檢查關節屈伸及內收活動情況。術后常規放置引流管24～48小時，應用抗生素3～5天，低分子肝素抗凝，臥床1～2周后拄拐下床活動。

2 結果

手術時間最短為90分鐘，最長150分鐘。術中出血量平均約430mL。本組無一例切口感染;因早期下床活動無一例原有并發癥加重，平均住院21d。術后1周X線片復查，粗隆間粉碎骨折復位，人工股骨頭在位，髖關節匹配位置良好。術后按Harris對髖關節功能進行評分:優15例，良10例，可2例，差0例，優良率為92.6%。本組27例均得到隨訪，隨訪方式為門診復查或電話隨訪;定期復查患側髖關節正位X線片，隨訪時間1～2年，平均隨訪1.1年，無1例假體斷裂和脫位，生活均能自理。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，人群壽命不斷延長，老年性骨質疏松所致股骨粗隆間骨折成為常見疾病，占髖部骨折的30%～50%[1]。老年人骨質疏松癥者粗隆部的骨質更松脆，外傷時粗隆部受到內翻及向前成角的復合應力，骨折常為粉碎性骨折，多為不穩定性或難重建穩定性骨折，保守治療需要較長時間的臥床，而絕大部分以髖內翻畸形愈合，明顯影響患者的生活質量。老年患者體質差，并發癥多，絕大多數并發心血管、內分泌疾病及呼吸系統疾病，據王福權報道，106例粗隆間骨折中有3種以上并發癥40例(38%)，并發癥中以心血管疾病為主，其次為糖尿病。長期臥床制動，加重并發癥的發生，加大了病死率的發生，有資料報道保守治療病死率為41%[2]。治療粗隆間粉碎性骨折的手術方法有大家公認的動力髖(DHS)等手術方式，但手術的風險仍然較大，術后仍需要較長時間的臥床休息，也很難解決長時間臥床導致的并發癥。因此，老年性粗隆間粉碎性骨折的治療目前仍是骨科的一大難題。而加長柄骨水泥型人工股骨頭置換術在目前是一種可行的手術方式。

本組患者術前78.9%有較嚴重的合并癥。在治療并發癥方面，我們認為與麻醉科、內科醫師合作，詳細制定圍手術期治療方案。對有嚴重心肺功能不全或心律失常的患者，心內科醫師在術中監護治療，可明顯提高手術安全性。本組無一例發生心腦血管意外，住院期間及術后1年內無一例死亡。老年股骨粗隆間粉碎性骨折患者體質差、并發癥多，在沒有發生骨折前，絕大多數患者的生活均能自理，一旦發生骨折后自身的抵抗能力降低，若長期臥床，隨之而來并發癥的出現或加重，基本上失去了手術機會。所以通過手術前檢查后患者如無明顯的禁忌證，只要家屬能很好地配合治療，在患者還沒有出現并發癥之前完成手術，可以明顯減少并發癥的發生，有利于康復。術后早期下床非常重要，若患者一般情況良好，術后第2天即可床上坐起，第3天即可在有人保護下離床活動，否則繼續長期臥床就失去手術意義。本組大部分病例術后第7天離床扶拐行走，效果較好。尤其對于80歲以上股骨粗隆間骨折患者，不適合行內固定術時，如無手術禁忌證，人工股骨頭置換是安全有效的。不僅可早下床，降低死亡率，減少并發癥，而且明顯改善了生活質量，減輕了家庭及社會的負擔。有作者報道1組42例，平均年齡81歲以上，術后7～10天下床，無死亡病例發生[3]，認為人工股骨頭置換術明顯優于其他手術方式。本組資料也基本上說明了這一點。

盡管效果優良，但仍應嚴格掌握適應證，作者認為，本手術方法適用于股骨大小粗隆骨折分離，骨折不穩定，嚴重骨質疏松不適合其它內固定方法者;對內固定失效患者，如骨質嚴重疏松亦可用此方法。在手術過程中，由于粗隆間骨折較股骨頸骨折位置低，為保持股骨長度，需在術中用骨水泥重建股骨矩，并在假體固定中應采用第3代骨水泥技術，使假體達到良好固定。在假體固定之前，應用假體試模插入髓腔測試前傾角及肢體長度，并在此階段將移位的大小轉子復位并用鋼絲固定。如果不能復位小轉子，或不能準確復位，難以確定前傾角，可將試模與股骨體額狀面成12°～15°前傾插入髓腔。將大粗隆解剖復位后以大粗隆頂端為標志，假體股骨頭中心與大粗隆頂端在同一水平上。如果股骨頭中心在大粗隆頂端之上，患肢將會太長，無法復位;如果股骨頭中心在大粗隆頂端之下，患肢將會過短，易致脫位。

通過資料分析和本組經驗認為，對于老年性股骨粗隆間性骨折，在條件允許的情況下行人工關節置換，不失為一種較好的治療方法，值得在臨床推廣應用。

[1]Gorgel Haidukeych，T Andrew Israel，et al.Reverse obliquity fractures of the interthochanterie ergion of the femur[J].JBone Joint Surg(Am)，2001，83:643

[2]何明幫.骨(傷)科臨床診斷治療新技術與手術失誤防范處理實用全書(下)[M].長春:吉林電子出版社，2004.1530

[3]賈東林，鄧 江.人工關節置換治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折[J].四川醫學，2008，29(4):427