病毒性重癥肝炎肝性腦病的護理

卜希霞

(江蘇省連云港市第四人民醫院 江蘇 連云港 222023)

肝性腦病是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷[1]。2006年1月～2009年1月，我院收治肝性腦病患者37例，護理體會報告如下。

1 臨床資料

我院收治病毒性重癥肝炎肝性腦病37例，其中急性重癥型17例，男14例，女3例，平均年齡43歲;亞急性重癥型12例，男10例，女2例，平均年齡44.2歲;慢性重癥型8例，男6例，女2例，平均年齡56.3歲。其中Ⅰ～Ⅱ度昏迷者29例;Ⅲ～Ⅳ度昏迷8例。經積極治療護理，32例患者意識恢復正常，時間為5小時～4天，平均26小時，成功率86.5%。死亡5例，占13.5%。均因未及時識別誘因，及時對癥處理而導致肝功能衰竭或因病期漫長，全身臟器衰竭失去搶救時機。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化 細致觀察患者情感、性格、行為、神態的變化。肝性腦病患者神經癥狀是隨病情呈動態變化，在陷入昏迷前1周左右會出現性格的改變及精神異常。護士應加強巡視，以便發現異常情況。認真觀察患者黃疸變化、肝臭程度、是否出現呃逆、惡心、嘔吐，觀察皮膚、黏膜、內臟有否出血現象等。若發現黃疸加深，肝臭加重，頑固呃逆及嘔吐或出血廣泛，應盡早與醫生聯系，采取治療措施。注意血液檢查的變化，特別是注意凝血酶原時間延長程度，第Ⅶ因子、а－脂蛋白及纖維蛋白原減少程度。昏迷的患者要注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量的監測。

2.2 加強預見性護理 當患者出現上消化道出血時應及時處理，如用抗生素清潔腸道，以免血液在腸道內被細菌分解成氨并吸收后致血氨升高。同時避免快速利尿、大量放腹水，防止血容量下降，腎血流量減少，產生氮質血癥使血氨升高，誘發肝性腦病。應慎重使用鎮靜劑、安眠藥、麻醉藥、利尿劑，必須使用時只能常用量的2/3～1/2量，或減少用藥次數，或用組胺類藥代替，如苯海拉明、撲爾敏等。在進行輸液時要嚴格控制輸液量。入水量應小于 2500mL/d，伴腹水者入量為 24h尿量加 1000mL[2]。過多的液體可引起低血鉀、稀釋性低血鈉或心力衰竭及腦水腫等，這些都可加重肝昏迷。

2.3 營養支持、糾正氨基酸代謝紊亂 患者應限制蛋白質攝入。在發病開始數天內禁食蛋白質，每天供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主，昏迷患者以鼻飼或靜脈滴注20% ～50%葡萄糖供給熱量，以減少體內蛋白質分解，清醒后給予半流質飲食，并逐量限制性攝入優質蛋白，嚴重出血者暫禁食，出血停止24～48h后進溫涼流食，腹水患者限制鈉鹽攝入。保持大便通暢，減少氨的生成，便秘者口服乳果糖[3]或番瀉葉，腸道殘存積血應及時清除?；杳哉哂檬炒?0mL加生理鹽水100mL小量低壓保留灌腸，1～2次/d。

2.4 嚴格執行醫囑 準確合理地執行各項治療計劃，是防治肝性腦病的重要環節。輸液速度、兩組液體的先后順序、輸血時庫血存放時間以及血液外觀性狀的觀察等都不可忽視，必須給予巧妙地安排，合理執行。如以大出血為誘因時應輸入新鮮血，以補充血小板和凝血因子，減少出血，避免血氨增高。在使用降氨藥物時，應注意輸注速度不宜過快，如精氨酸靜脈滴注過快則可引起流涎、面色潮紅、嘔吐、尿少。γ－氨酪酸滴速宜慢，以免引起呼吸抑制、血壓下降和運動失調等副作用。

2.5 昏迷期的護理 ①適當體位，保持呼吸道通暢;并發腦水腫患者抬高頭部15°～30°以利腦水腫消除;無特殊癥狀一般取平臥位，頭偏向一側，解開衣領，呼吸道分泌物過多者及時吸痰，防止舌后墜。合并嚴重出血、休克、腦疝形成則嚴禁搬動。②控制感染，減少醫源性損害;保持病室空氣清新、環境清潔，盡量住單人病房，減少人員出入，做好保護性隔離。臨床抽放腹水應嚴格執行無菌操作規程。③加強大出血的觀察護理;此類患者一旦發生上消化道大出血，病情急驟來勢兇猛，早期應做好器械及急救藥品的準備及血型交叉，一旦出現脈搏加快、情緒不安等出血先兆，應準確及時合理應用止血藥，補充血容量，同時注意觀察嘔吐物、排泄物的顏色、次數，還可根據脈搏、中心靜脈壓、紅細胞壓積等指標判斷出血是否停止，病情穩定后仍要加強觀察。④做好基礎護理，包括口腔、皮膚、呼吸道、泌尿道等護理，以免發生褥瘡或其他感染而加重昏迷。

2.6 健康教育 向患者及家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識和導致肝性腦病的各種誘因，解釋避免各種誘因的基本做法;指導患者及家屬制定合理的飲食原則，不宜進食過量蛋白質及避免粗糙食物，戒酒;忌服含氮藥物，慎用鎮靜劑及排鉀利尿藥;出院后做到定期復查，告訴患者和家屬肝性腦病發生時的早期跡象，以便能及時就醫。

[1]尤黎明，吳 瑛.內科護理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2006.238

[2]田 耘，楊 明，袁鳳儀.肝昏迷的觀察及護理[J].護士進修雜志，1996，11(11):27

[3]王樹權.國產乳果糖漿治療慢性肝炎及重癥肝炎臨床觀察[J].中國實用內科雜志，1994，14(1):37