低分子肝素皮下注射出現(xiàn)瘀斑的原因分析及護理

蘇曉麗 張雪紅 付傳芳

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏 銀川 750021)

低分子肝素(LMWH)，是一種由普通肝素通過亞硝酸分解、純化而成的低分子肝素鈣或鈉鹽。臨床上行皮下注射經常會出現(xiàn)皮下出血致腹壁瘀點、淤斑甚至硬結等現(xiàn)象，引起患者的緊張和擔憂。為了探明其原因，我們進行了仔細的觀察和分析，報告如下。

1 臨床資料

2009年3～6月我院心內科接受低分子肝素皮下注射患者68例，男48例，女20例。急性心肌梗死患者24例，不穩(wěn)定型心絞痛患者44例，冠狀動脈支架植入術患者46例。平均每人注射14針，早晚各1次，共注射952針，其中有320針腹壁出現(xiàn)不同程度的皮下瘀點、瘀斑甚至硬結。面積小于1.0cm×1.0cm 28針(皮下出血直徑大于1mm以上，包括有皮下硬結者為陽性)[1]，大于1.0cm ×1.0cm 292 針。2009 年 7 ～10 月采取改良方法后，接受低分子肝素皮下注射患者62例，男40例，女22例。其中急性心肌梗死患者20例，不穩(wěn)定型心絞痛患者42例，冠狀動脈支架植入術患者40例，平均每人注射14針，共注射868針。其中有26針腹壁出現(xiàn)皮下瘀點、瘀斑，面積小于1.0cm×1.0cm。兩組比較有明顯的差異，改良后的注射方法可明顯減少皮下出血及瘀斑的發(fā)生。

2 皮下注射低分子肝素出現(xiàn)瘀斑的原因

2.1 注射的角度及深度不當 皮下注射低分子肝素出現(xiàn)瘀斑與進針的角度及深度有關，進針過深易使藥液進入肌層。肌層毛細血管豐富，易形成深部血腫，機化后形成硬結;進針過淺則使藥液滲透到皮內易引起疼痛及出血。捏起腹壁皮膚呈皺褶垂直進針可減少皮下出血及淤斑的發(fā)生，因捏起部位皮下間隙增大，損傷組織少，便于藥物擴散;拔針時棉簽輕壓針刺下方，減少了藥物的外溢。傳統(tǒng)的皮下注射針頭與皮膚呈30°～40°角，針頭斜面通過真皮組織層的距離長于垂直法，易引起疼痛;且涉及損傷的部位較多，如不慎刺入血管，拔針后只按壓針眼處而未同時按壓血管損傷處，易致皮下出血及瘀斑[2]。

2.2 按壓方法不當 拔針后按壓方法不當是造成局部皮下出血瘀斑的重要原因。按壓時間過短容易引起皮下出血。正常人的凝血時間為3min，所以拔針后按壓時間一般不少于3min。如在血液未凝固前停止壓迫，則會造成出血，出血時間越長，瘀斑面積越大。對于合并使用抗凝劑的患者應適當延長壓迫時間。皮下出血特別是較大面積腹壁瘀斑使患者產生緊張心理，同時對護士工作產生不信任感。

2.3 注射因素 針頭斜面帶入藥液，注射前排氣不當，藥液從針頭處溢出，附于針頭表面，注射時帶入針眼，則針眼處血管滲血，導致局部皮膚瘀斑。注射間距過短，隨機輪換注射部位易致在一個部位重復注射，增加了局部皮下組織中藥物的濃度，從而也增加了皮下出血腹壁瘀斑的機會。針頭粗對皮膚毛細血管的損傷也大，易引起局部皮下出血及瘀斑;推注速度過快，使注射到局部皮下的藥液濃度過大而引起出血瘀斑。

3 預防及護理

3.1 垂直皺褶法注射 注射時避開皮膚硬結、破損、瘢痕、有斑有痣、小血管及皮膚淤血處。常規(guī)消毒皮膚后，左手示指、拇指以5～6cm捏起患者注射部位皮膚及皮下組織成一皺褶，右手以握筆式持針不排氣，針頭向下在皺褶頂部垂直進針[3]。根據(jù)患者皮下脂肪厚度選擇刺入深度，以右手中指和無名指固定注射器，拇指和示指回抽針栓，無回血后用拇指推動針栓將藥液慢慢注入，注射完畢針頭停留3～5s，垂直拔針，放松皮褶[4]。注射后避免揉搓和熱敷以免血管擴張引起出血。垂直皺褶注射法使針頭易固定，保證了注射深度;使捏起部位皮下細小血管松弛彎曲，不易受破壞;捏起部位皮下間隙增大，易于藥液擴散;使捏起部位與肌肉層隔開，防止針頭刺入肌肉層毛細血管，有效地減少了皮下出血及瘀斑的發(fā)生。

3.2 增加按壓時間 拔針后局部按壓時間與皮下出血有關。正常全血凝固時間(ACT)為80～120s，冠狀動脈支架植入術后患者ACT值是正常的1.5～2倍，加上一定力度的壓迫，從理論上分析3min可以使血液凝固，如果在血液未凝固之前停止壓迫，則會造成出血，出血時間越長，出血面積越大。所以注射完畢后拔針，用無菌棉球或棉簽以指腹按壓在穿刺點上，時間不小于3min，力度以皮膚下陷1cm為準，可有效降低皮下出血發(fā)生率及較大面積出血率[5]。老年人血管脆性大，對藥物代謝排泄率降低，比其他人群更易發(fā)生出血，所以老年患者以及合并使用抗凝劑的患者應適當增加局部壓迫時間，以5～6min為宜[6]。

3.3 注射針頭不帶藥液 根據(jù)一次性注射器內乳頭及針頭殘留量為0.07～0.08mL 的原理[7]，低分子肝素鈣采用注射器內少量空氣法即用1mL注射器和針頭吸盡安瓿內藥液，再吸入0.07mL空氣，克賽、希弗全等預裝藥物注射器的設計中，針筒內有0.1mL空氣，注射前針頭向下，把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣，藥液推完后，少量氣泡進入針頭腔內起封堵藥液外流的作用，這樣不但使藥液得到了充分利用，同時也保證了注射前后針尖部位無藥液沾染，避免針頭損傷表皮毛細血管而引起的局部瘀斑形成[8，9]。

3.4 規(guī)律輪換間隔注射 LMWH皮下注射局部濃度高，對局部毛細血管壁有破壞作用，易引起出血。有規(guī)律地輪換注射部位可減少皮下出血發(fā)生率及出血面積[10]。以臍上下5cm、左右10cm內范圍(臍周1cm以外)，可建立1張治療卡，治療卡上設計LMWH輪換注射部位圖，以患者臍部為中點，作“十”字線，將腹部分成四個象限，在每個象限范圍內順時針方向上下錯開標上A、B、C、D四個不同部位。注射時按照圖上標明的位置自患者的腹壁從左向右、自上而下4個象限順時針輪換進行，即從1A開始到2A、3A、4A、1B、2B…….依次循環(huán)到4D，每次注射后，護士在治療卡上相應部位注明日期、時間并簽名。有規(guī)律地輪換注射部位，保證了患者臍周4個象限每48h才能注射1次，而且每個象限內2次注射相距2cm左右，1個療程內不會在同一部位重復注射，這樣皮下注射后局部藥液濃度較低，使出血發(fā)生率降低[10]。

3.5 選擇細小針頭緩慢注射 選擇細小針頭緩慢推注，針頭以雙斜面設計、銳利、穿透阻力小為佳，并以廠家專用配套注射器為首選。推注速度一般以45s為宜，推藥速度過快，使注射到皮下的藥液刺激局部毛細血管而引起出血[11]。

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[5]徐秀麗，朱秀勤，邢攸紅，等.低分子肝素皮下注射局部壓迫時間與皮下出血關系的研究[J].中華護理雜志，2003，38(1):6

[6]李文玲，盧 妙.低分子肝素皮下注射后局部壓迫時間與皮下出血的關系[J].中國心血管雜志，2008，13(6):438

[7]李凌彥，冀鴻霞，李艷華.避免皮下注射小劑量藥液殘留法[J].護理研究，2002，16(1):9

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[10]開月梅，石蘭萍，劉 顏.規(guī)律輪換注射部位減輕低分子肝素注射致皮下出血的研究[J].護理學雜志(綜合版)，2004，19(9):3

[11]姚建紅，苗華麗.低分子肝素鈣皮下注射方法新進展[J].全科護理，2008，6(11):3100