深靜脈置管的護理

孫良紅

(江蘇省灌云縣人民醫院,江蘇 連云港 222200)

中心靜脈導管由于其導管彈性好、管徑粗、對靜脈損傷小、留置時間長等優點,已廣泛應用于腫瘤患者的化療、靜脈高營養、外周靜脈硬化、損傷、術中監護、中心靜脈壓的測定,以及重癥患者的治療和搶救等。我科與 2007～2009年對50例患者采取了深靜脈置管術,收到了滿意效果,現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組 50例,年齡 26～70歲,置管時間最長180d,最短 2d。

1.2 穿刺方法

1.2.1 材料準備:一次性中心靜脈導管、靜脈穿刺包 1個、無菌手套、2%利多卡因、肝素帽、3M透明敷料、5ml無菌注射器、碘酒、酒精、棉簽。

1.2.2 穿刺部位的選擇:根據病人病情選擇合適的穿刺點,為了降低感染風險盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺,用于血液透析的導管,最好留置在頸內靜脈或者股靜脈。①鎖骨下靜脈:病人平臥位,胸骨后墊高 30度,頭轉向穿刺點的對側,取胸鎖關節至胸肩關節連線的 1/3處、鎖骨下緣 1.5cm為穿刺進針點。②頸內靜脈:平臥位肩下墊薄枕,頭頸置于正中位,操作者用左手食指于右胸鎖乳突肌內緣環狀軟骨水平處觸之頸內動脈搏動,在搏動最顯著右側旁開 0.8cm處作為穿刺點。③股靜脈:患者取仰臥位,下肢伸直,穿刺側下肢外展外旋,以充分暴露穿刺點局部。穿刺點取在股三角區觸到股動脈搏動最明顯處內側 0.5～1cm處作為穿刺點。

1.2.3 操作步驟:①常規碘酒、酒精皮膚消毒,打開靜脈穿刺包,戴手套,鋪洞巾,用 2%利多卡因作局部浸潤麻醉。②用注射器抽取肝素鹽水沖洗穿刺針、導管及導絲(肝素12500U+生理鹽水 250ml)。③在鎖骨下靜脈穿刺點,對準胸鎖關節后上角,沿鎖骨下緣朝胸鎖乳突肌與鎖骨交界之頂角方向與胸壁呈 25～30度夾角進針,進入鎖骨下靜脈后左手固定穿刺針,右手通過導引鋼絲插入留置導管 15～16cm,拔出導絲抽回血,檢查并注入肝素鹽水 2～3ml。導管末端予肝素帽封管。④將導管外翼小孔與皮膚縫固定。⑤碘酒、酒精再次消毒導管入口處,皮膚與縫針處,干燥后用 3M透明敷料覆蓋固定。頸內靜脈進針方向朝向同側乳頭、針軸與皮膚呈 30～40度,股靜脈與皮膚呈 35～45度角進針,其余同鎖骨下穿刺。

2 護理

2.1 心理護理:術前護士必須主動熱情地向患者及家屬講解置管目的、注意事項,必須時讓其他做過置管的患者言傳身教,更有說服力。清除患者及其家屬的緊張與恐懼,取得他們的理解和配合并簽署同意書,確保醫護人員順利完成置管操作過程。

2.2 預防感染:深靜脈置管術最嚴重的并發癥是感染導致敗血癥。一般是細菌從穿刺點沿導管侵入或無菌操作不嚴格或從導管與輸液器連接處進入血液循環而致。為了預防感染發生,護理時應做到:操作時,嚴格按照規定洗手或手消毒,嚴格執行無菌操作。穿刺部位用 2%碘酒、75%酒精環形消毒,直徑不小于 5cm。干燥后覆蓋敷料,無菌紗布每天更換一次,3M貼膜一般每周更換敷料兩次,敷料出現潮濕、松動或者沾污時應該及時更換。注意觀察穿刺點有無紅腫,若有紅腫應及時更換敷料,增加消毒次數。輸液器應在開始輸液后 24小時內更換,靜脈給藥、加藥口使用前必須用70%酒精消毒,當輸液接口不使用時需用肝素帽覆蓋所有輸入口。根據血培養的操作規范積極送檢血培養。病室內每日紫外線消毒 1次,每次 1小時。

2.3 預防空氣栓塞:空氣栓塞是一種嚴重的并發癥,可致立即死亡。因此,要預防空氣栓塞,每次輸液時需及時更換液體并仔細檢查輸液系統的各個連接點,進行必要的妥善固定,使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液時,應先關閉靜脈留置管,確保導管連接完善并無漏氣現象后,打開導管的阻斷閥。輸完當日液體時關閉總開關。

2.4 導管的護理:正確使用封管液的劑量及封管推注方法是預防導管阻塞的關鍵,封管液常用 50U/ml肝素液,封管前用 10～20ml生理鹽水正壓脈沖,再用肝素液 3～5ml正壓封管。PICC管用前必須用 10～20ml生理鹽水脈沖,禁忌回抽血液。發生堵管時,禁忌用注射器直接推注,以免血栓進入血管,必須用注射器回收血凝塊,尿激酶溶栓,必要時拔管。

2.5 置管時的并發癥:氣胸、動脈損傷、誤入淋巴管是置管時少見的并發癥,操作過程中操作者要熟悉解剖知識。深靜脈總是與相應的動脈伴行,股靜脈以毗鄰的股動脈作為穿刺參照點。穿刺時按壓股動脈,在其內側 0.5cm處垂直或 45度。斜刺針,極少碰到動脈。鎖骨下靜脈穿刺時依據患者的體型及肥瘦進針,過瘦者可平行進針,肥胖或鎖骨寬者 30～45度進針,穿刺針進入骨縫后緩慢進入,邊回抽邊進針,如不慎進入動脈,拔出后須用力按壓 15分鐘,再進行穿刺,偶有進入淋巴管者,可見有混濁乳白色液體吸出,拔針后重按15分鐘,重新調整角度進行,每次穿刺后做 X線透視。

2.6 拔出置管的護理:常規局部消毒后剪除縫線,用 0.5%碘伏棉球壓在穿刺點上,輕柔地拔出導管,檢查導管完整性,防止導管折斷形成管塞。嚴密包扎 24小時,必要時加壓包扎,并注意觀察。

[1] 王鳳華,徐晶,王軍輝,等.鎖骨下靜脈穿刺置管在急診血液透析中的臨床應用[J].實用護理雜志,2001,17(7):199.

[2] 王虹娥,高炳誼,李斌.高位頸內靜脈置管術的應用與護理[J].實用護理雜志,2000,16(2):182.