鞏膜瓣下睫體玻璃體切除術治療新生血管性青光眼 1例

張雙成

(黑龍江省大慶市林甸縣醫院,黑龍江林甸 166300)

1 病例報告

患者李某,男 52歲,該患因右眼部脹痛,視力急劇下降,右側偏頭痛,伴惡心嘔吐,內科排除顱內病變后來眼科就診。病史：糖尿病病史 20年,未使用胰島素,5年前出現糖尿病視網膜病變,繼發眼底出血。入院后眼科檢查：右眼視力 1米指數,右眼結膜混合性充血,角膜霧狀混濁,前房淺,虹膜表面新生血管形成,達房角處,瞳孔散大。光反射(-)、瞳孔緣色素外翻,眼后部窺不清,左眼視力 0.25,左眼角膜透明結膜無充血,左眼虹膜表面近瞳孔緣血管新生,色素外翻,瞳孔正圓,光反射(+),左眼玻璃體混濁。眼底廣泛陳舊性滲出斑,糖尿病眼底病變Ⅲ度。雙眼房角鏡檢查,右眼房角關閉,左眼房角開放。眼壓 TR=48.76mmHg;TL=24.55mmHg。診為：右眼(閉角型青光眼期)左眼診為青光眼前期,給予降眼壓藥物治療、癥狀無緩解。

2 治療方法與結果

術前常規檢查,降低血糖,術前內眼手術常規,患者仰臥于手術臺上,右眼常規清毒鋪無菌巾,右眼球后注射 2%利多卡因 2.5ml,開瞼器開瞼,上直肌固定縫線,距角鞏膜 8mm處做一長約 10mm平行于角鞏膜緣的結膜瓣、鈍性分離,充分暴露鞏膜,燒灼止血后,在距角鞏膜緣 6mm處做一 4×4mm,1/3鞏膜厚度的正方形鞏膜瓣,基底朝向角鞏膜緣,在膜瓣基底做一長 3mm的全層鞏膜切口、燒灼后唇及兩端,剪掉睫狀體平坦部及溢出的玻璃體、至玻璃體不再溢出為止,充分沖洗,將后唇與鞏膜瓣縫合,關閉鞏膜瓣,結膜瓣連續縫合,對側結膜下注射慶大霉素 2萬單位,地塞米松 2.5mg,右眼輕包扎,術后每日換藥,抗炎對癥治療,5天拆除結膜縫線,未見不良反應。眼壓下降癥狀緩解：出院時 VD 1米指數,Vs0.25,TR=26.40mmHg,TL=20.55mmHg。出院后建議病人左眼去上級醫院進行全視網膜光凝治療,術后隨診 1年未復發。隨診期間右眼間斷給予馬來酸噻嗎咯爾眼水點眼,維生素類藥物,以及復明片口服治療。

3 討論

新生血管性青光眼屬于難治性青光眼,它都繼發于視網膜血管性疾病。早期虹膜表面有新生血管,稱虹膜紅變,最初發生于瞳孔緣附近,有毛細血管擴張與細小血管,逐漸向虹膜根部延伸,最后從虹膜根部越過睫狀體帶達小梁網,呈分支狀。早期房角仍可開放,眼壓可突然增高,有時伴前房出血,后期虹膜與房角纖維血管膜收縮,拉虹膜根部向前形成廣泛周邊粘連房角關閉,虹膜變平,瞳孔色素外翻,虹膜前移與晶體間距離加大,瞳孔開大,眼壓增高常高于 40mmHg,顯著眼痛、頭痛,常致失明。對于新生血管性青光眼以預防為主,預防虹膜紅變和新生血管性青光眼的發生最有效的方法是全視網膜光凝,屈光間質混濁可行全視網膜冷凍或房角新生血管直接光凝,對于青光眼期,可用抗青光眼藥物降低眼壓,主要以減少房水生為主,但要避免使用縮瞳劑,以免前房出血,眼壓可用藥物控制,仍有視力者,首選全視網膜光凝,眼壓不能用藥物控制,仍有部分視力者,可做引流術。但易引發出血,通過墳和睫狀體冷凍術,但效果不肯定,無光感者,為解除疼痛,減輕炎癥反應可用阿托品,皮質類固醇入噻嗎心胺或球后注射酒精,如不能解決,可做眼球摘除。本文報道的患者疼痛癥狀較重,用藥物治療癥狀未見緩解,病人又有一部分視力,可以用手術解決他的痛苦,希望保存他的部分視力,但濾過性手術易引起前房出血,加重房角的血管增生,且并發癥較多。我們所用術式是在鞏膜下睫狀體和玻璃體切除術,降低了病人眼壓,我們知道玻璃體主要有維持眼球外型和緩沖壓力作用,此術式也主要起到了一個緩沖壓力的主要作用,同時又不影響房水正常循環,同時由于手術沒有碰及房角特別是虹膜組織,避免了術中術后出血的發生,避免了并發癥的發生。術后降眼壓藥物的應用避免了右眼復發,同時左眼全視網膜光凝有效預防了新生血管性青光眼的發生,取得滿意療效。