腹腔鏡惡性腫瘤手術的無瘤配合及并發癥預防

何燦平 沈惠青

(浙江省腫瘤醫院手術室,浙江杭州 310022)

腹腔鏡惡性腫瘤手術的無瘤配合及并發癥預防

何燦平 沈惠青

(浙江省腫瘤醫院手術室,浙江杭州 310022)

腹腔鏡 無瘤配合 并發癥 預防

近年來,隨著腹腔鏡設備的改進以及臨床外科醫師微創操作技術的進步,腹腔鏡技術應用于惡性腫瘤手術逐漸增多。它具有手術創傷小、恢復快、并發癥少、平均住院日短等優點,受到多數病人的歡迎。腹腔鏡手術雖然有許多優點,但易引起腫瘤的腹腔擴散和種植,以及CO2氣腹易引起多種并發癥,是制約該技術在腫瘤外科推廣的原因之一。2006年我院開展腹腔鏡惡性腫瘤手術以來,一直嚴格執行無瘤技術,積極預防CO2氣腹相關并發癥的發生,取得良好效果。現將手術配合總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年1月～2009年2月腹腔鏡惡性腫瘤手術共81例,其中女性35例,男性46例,年齡28～79歲,平均年齡58.3歲;結直腸癌67例,胃癌9例,排除肺、腦等遠處轉移。

1.2 結果 患者術后均未出現套管口種植和腹腔內轉移;CO2氣腹相關并發生發癥的發生率極低。本組病例只發生1例病人術后雙下肢明顯皮下氣腫,術后自行恢復。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前1日訪視病人,查閱病歷,了解病人腫瘤部位、大小,腫瘤與周圍臟器、血管侵犯情況,各項實驗室的檢查指標;了解病人手術、麻醉方式,病人的體質,預測術中可能出現的問題,及時擬定解決問題的措施;耐心向病人介紹微創手術的特點及優點,使其對手術過程有一定的了解,消除不良心理。

2.1.2 術前準備器械和儀器,除了常規的腹腔鏡器械和儀器,另準備無菌標本袋、無菌切口保護套、2個無菌桌套、加壓沖洗泵、3 L袋及輸液管。

2.1.3 準備溫無菌蒸餾水,1%～5%PVP-I,氟尿嘧啶。

2.2 術中護理

2.2.1 防止套管口種植 種植的原因:被可能污染的器械攜帶造成腫瘤直接種植在未被保護的切口中;術中頻繁地更換手術器械易致套管口污染;從套管口引出較大的腫瘤造成種植;標本袋在切口引出腫瘤時破裂;術中暫時氣腹充氣不足或漏氣造成腹壁和腫瘤直接接觸。因此,手術室人員術前應做好腹腔鏡儀器和器械的準備工作,檢查其完整性和工作性能,保證術中正常使用;套管穿刺成功后用縫線固定在腹壁上,避免反復拖出切口;術中隨時檢查切口和套管的密封性,如遇套管口管徑與器械不配套時用套管轉換器,防止漏氣;建立氣腹和關腹的手術器械與接觸腫瘤的器械分開放置、使用,如腔內使用過的超聲刀不可用于腹壁小切口;術中切除的腫瘤及時放入無菌標本袋內,標本袋大小合適,并扎緊袋口,腹壁套管口取標本時不可用力提拉,防止標本袋破裂;如遇腫瘤較大時,延長套管口,用切口保護套;手術結束前督促醫生先放氣腹后拔套管,以防止“煙窗”效應[1];關腹前用5%PVP-I反復消毒切口后縫合。

2.2.2 防止腹腔種植與轉移 我院術中使用兩個無菌托盤,相對劃分“有菌區”和“無菌區”,器械分別放置,直接接觸腫瘤的器械單獨放置,不可在用;術中暫時不用的器械頭端浸泡在溫無菌蒸餾水中,再用蒸餾水由上而下沖洗,擦干后備用;超聲刀每隔15 min浸泡在蒸餾水中清洗一次,清除刀頭內的組織;術中保證吸引器管道的通暢,吸引有力,以便及時吸出滲液和滲血,減少脫落癌細胞污染腹膜的機會。實驗表明,蒸餾水能使腫瘤細胞破壞,且隨著溫度的提高和作用時間的延長破壞率明顯增加。腫瘤切除后用45℃蒸餾水1 500～2 000 ml沖洗腹腔。我院以前使用普通輸血器連接沖洗,速度慢、流量小,2008年改用三升袋輸液管連接沖洗后,速度快、流量大、減少脫落癌細胞種植腹腔的機會,減短了手術時間。

2.2.3 經研究發現,氣腹壓力、氣腹持續時間、氣腹流量、氣腹溫度與腫瘤轉移有關聯,當氣腹壓力＞30 mmHg,氣腹時間＞60 min,流量＞5 L/min將會增加CO2氣腹,促進腫瘤生長種植的可能性[2]。我院巡回護士根據手術情況合理的調節氣腹流量、壓力,手術氣腹壓力一般控制在8～14 mmHg,流量＜5 L/min維持;洗手、巡回護士熟悉手術步驟,緊密配合,減短手術時間,減短氣腹維持的時間。

2.3 術后護理 術后器械拆卸徹底清洗,尤其管腔用高壓水槍沖洗-酶浸泡(15 min),微波震蕩儀震蕩-末洗,環氧乙烷消毒滅菌備用。術后有效的清洗可以確保消毒滅菌效果。

2.4 與CO2氣腹相關的并發癥及預防

2.4.1 高碳酸血癥 CO2氣腹已公認能引起體內CO2水平明顯上升,根據患者代償能力不同,pH值下降程度不一,從而表現為高碳酸血癥[3]。其發生的幾率與氣腹的壓力和手術時間的長短成正比,安全而滿意的氣腹壓力應維持在8～12 mmHg。為預防并發癥發生,我院手術室護士術前了解患者的心肺功能和動脈血氣分析,備齊手術的一切用物;熟悉手術步驟,加強配合,減短手術時間;巡回護士合理調節氣腹壓力,CO2氣腹壓＜14 mmHg;術中嚴密觀察病人的生命體征、血氧飽和度、動脈血氣分析、CO2分壓,有助于早期發現,早期處理。資料組中大部分手術術中有輕度的氣道壓力和CO2分壓增高,未出現1例高碳酸血癥而中轉開腹病人。

2.4.2 皮下氣腫 皮下氣腫常發生于年齡大、手術時間長、氣腹壓力高的病例。輕度皮下氣腫對病人不會造成嚴重的后果,可自行吸收;嚴重皮下氣腫可引起明顯的心肺功能改變。為預防其發生,我們除合理調節氣腹壓力和減短手術時間外,還要妥善固定套管針,防止反復托出后CO2經穿刺處進入皮下組織,手術結束后擠壓穿刺口周圍的皮下組織,排除蓄積的氣體。資料組中有1例病人術后雙下肢明顯皮下氣腫,術后自行恢復。

2.4.3 頸肩痛 其發生的原因與氣腹和體位有關。腹腔鏡手術采用頭低臀高,手術后頸肩痛發生率提高[4];腹腔鏡手術高濃度CO2直接刺激膈神經,而支配膈肌的神經與肩部皮膚的神經節同位于C3,故CO2氣腹引起疼痛的特點為頸肩痛[5],氣腹壓力越大其發生率越高。為預防其發生,除縮短手術時間及合理調節氣腹外,還應防止術中體位過度傾斜,采用肩托保護,術后延長吸氧時間,如病情允許,取半臥位,都有利于預防頸肩痛的發生。

2.4.4 體溫低 體溫下降的原因比較多,其中氣腹建立時,CO2通過調節閥從高壓到低壓,氣體擴散使術者體溫下降。圍手術期低體溫可導致患者術中出血增多、延長麻醉時間,術后并發癥增多。我院術中使用加溫的CO2氣腹,可有效的預防體溫下降。另外,巡回護士可采取控制室溫在22～24℃,術中用溫液體輸入,病人加蓋棉被,手術結束之前提高室內的溫度來預防體溫下降。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術作為微創外科的代表,已越來越多的應用于惡性腫瘤外科。作為腫瘤專科醫院手術室的護理人員,術中除了嚴格遵循腫瘤外科的常規無瘤技術外,還應加強腹腔鏡手術所特有的無瘤技術,防止腫瘤擴散與種植,延長病人的生命。腹腔惡性腫瘤手術術后套管口轉移是最主要也是可以預防的“直接接觸種植”[6]因素。只有掌握可能種植的原因,術中才能執行好無瘤技術,防止套管口種植。手術室護理人員,尤其洗手護士要有“慎獨”精神,對已經或可能直接接觸過腫瘤的器械應分開放置,不可再用,防止腫瘤播散種植。

3.2 手術室的護理人員應掌握腹腔鏡器械的性能、完整性、應用及各個線路的鏈接。特別是剛接觸腹腔鏡手術的護士,應加強學習腹腔鏡手術的知識。術前了解病情,熟悉手術過程,加強手術配合,減短手術時間,合理調節CO2氣腹的壓力,密切觀察病人術中生命體征的變化,是預防CO2氣腹相關并發癥的關鍵。

[1]張連陽.腔鏡直腸癌手術應遵循的有關原則[J].腫瘤學雜志,2005,11(6):404.

[2]張險鋒,曹利平.腹腔鏡CO2氣腹對腫瘤生長與種植的影響[J].中國微創外科雜志,2006,3(3):278-280.

[3]陳訓如.腹腔鏡手術的并發癥與對策[M].昆明:云南科技出版社,1997:126-128.

[4]張德陽.內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:212-213.

[5]夏榮,韓佩華.腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的原因分析及防護措施[J].中國內鏡雜志,2004,4(4):56-57.

[6]李敬東,李波.腹腔鏡腫瘤切除術與套管孔轉移的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):187.

Laparoscopic No tumor cooperation Complications Prevention

何燦平(1980-),女,本科,護師,從事臨床護理工作

R473.6

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1002-6975(2010)15-1433-02

2010-02-15)