小腸扭轉診治中的教訓

王 冰

(聊城職業技術學院護理系 山東 聊城 252000)

腸扭轉是一種嚴重的機械性腸梗阻，在我國多發生在小腸。常因患者就診晚，醫生經驗不足，責任心不強，采集病史不全，檢查不全，觀察病情不仔細，在不同程度上手術遲緩，造成嚴重后果。

1 病例資料

病例1:患者，男，36歲。因“上腹隱痛9天，腹痛加重伴嘔吐、腹瀉2天”急來院就診。急診室給予止痛劑和抗生素，癥狀未見緩解。次日7時，再次用嗎啡肌注似有好轉，即行腹部X線透視，見腹腔有多個大小不等的液平面。追問病史，4年前因十二指腸球部潰瘍行胃大部切除和胃空腸吻合術。當日下午4時，患者出現休克癥狀，以“中毒性休克、粘連性腸梗阻”收住外科。體檢:體溫 37.2°C，脈搏:128 次/分，呼吸 25 次/分，血壓:11.3/8kpa(1mmHg=0.133kpa)。意識清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，心肺檢查正常，腹部膨隆，可見腸型，全腹肌緊張，有明顯壓痛和反跳痛，未觸及實質性包塊，移動性濁音(－)，腸鳴音消失。經過積極的術前準備，于當晚10時在連續硬膜外麻醉下行剖腹探查術，可見腹腔內有700mL的暗褐色混濁腐臭液體，距Treitz韌帶6cm至回盲部10cm的小腸廣泛壞死，空腸輸入袢從原胃空腸吻合口的后方疝入，呈順時針方向扭轉360度，予以復位，并在充血水腫的腸系膜根部注入0.5%的普魯卡因，觀察半小時，腸管無任何好轉，決定給予切除，再做Roux－y吻合術，僅剩下小腸10cm。術后抗休克、抗感染治療，用靜脈高營養維持生命。

病例2:患者，女，22歲，已婚。因上腹部持續疼痛、陣發性加劇伴嘔吐3天，閉經5個月，以“急性胰腺炎”收入院。既往有類似腹痛史。體檢:體溫38.9℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓17.2/10.3kpa。急性病容，皮膚鞏膜無黃染，心肺未見異常，腹部膨隆，無腸型及蠕動波，左上腹有壓痛，無反跳痛，移動性濁音(－)，宮底平臍，腸鳴音活躍。血常規檢查:血色素90g/L，白細胞8.7×109/L，中性87%，淋巴16%，尿淀粉酶64U(溫氏法)。對癥治療，病情有所緩解。但在入院后第4日腹痛腹脹加劇，嘔吐物為膽汁樣液體，出現休克體征，繼而全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，腹腔穿刺液鏡檢膿細胞(?)，白細胞(?)。于當晚在全麻下行剖腹探查術，術中可見腹腔內有大量糞水樣液體約1200mL，胰腺未見異常，全小腸壞死，盲腸壞死，回盲部位于左腹部結腸脾曲處，腸系膜根部順時針方向扭轉2周，即行全小腸和右半結腸切除，行十二指腸和橫結腸對端吻合，腹腔引流。術后第8天對宮內死胎進行清除，術后恢復尚順利。但終因全身營養差，機體抵抗力低下，腹腔感染伴多器官功能衰竭死亡。

2 討論

本文中所列舉的2個病例，因各種原因都程度不同的延誤了手術時機，造成了患者死亡或不可挽回的損失。當急腹癥的診斷未明確時，濫用了強有力的鎮痛劑，如嗎啡、杜冷丁、阿托品等，掩蓋了腹部體征，如病例1。對典型的病史和復雜的病情變化，醫生往往缺乏全面而認真的分析。如例2中自起病至出現梗阻癥狀8天中未作X線腹部透視或拍片，只考慮到胰腺炎和妊娠，當腸梗阻的癥狀典型時才施行手術，造成了小腸切除導致最終死亡。對小腸扭轉所具有的特殊表現認識不足，例2更是如此。小腸扭轉是一種嚴重的機械性腸梗阻，常因發生血運障礙，導致較長一段或全部小腸的壞死，其治療效果極差，我國腸扭轉的病死率在15% ～40%[1]，有的高達50%以上。即使患者成活，也因小腸廣泛切除，造成短腸綜合征[2]，嚴重地影響患者生活質量。

小腸扭轉約占腸梗阻總數的1.1%[3]，可發生在任何年齡。在成人多因手術、結核和局限性腹膜炎等病變后發生的粘連引起。青壯年農民多見，在兒童多為胚胎中腸發育旋轉不良所致，其扭轉方向多為順時針，一般扭轉在360°以上。小腸扭轉治療成敗的關鍵是早期診斷和早期手術。如何做到對小腸扭轉的早期診斷，除了一般地掌握機械性腸梗阻的痛、吐、脹、閉4個要點外，還應該對腸絞窄做出明確的判斷，特提出如下幾點供參考:①發病急驟，疼痛持續固定，有時腰背痛。②腹膜刺激征及腹痛性包塊。③脈快而細，體溫升高，白細胞計數增高。④可有早期休克體征象。⑤有嘔血、便血或血性腹水。⑥X線腹部平片顯示:閉袢型梗阻征象或腸管呈同心圓狀、香蕉狀特殊排列，常見空、回腸換位征，脊椎側彎也多見;X線陰性結果也不能完全排除小腸扭轉的可能，對具有臨床癥狀的X線陰性結果患者，臨床醫生應善于綜合分析，做出正確診斷[4]。⑦血清無機磷測定，在大片腸壞死時明顯增高，肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶及同工酶的測定有變異，這些可為早期診斷提供依據。

一經診斷為腸扭轉或其他的絞窄性腸梗阻應立即進行緊急的手術治療[5]。Strewardson提出四項指標:白細胞＞10×109/L，體溫＞37.8℃，脈搏＞96次/分，局限性壓痛。如果有一項指標就應手術，有兩項指標需緊急手術。這些在一定的范圍內可作為參考，可降低腸的壞死率。作者認為，對于機械性腸梗阻一定要注意嚴密的觀察，正確的掌握手術時機。當出現腸鳴音由強變弱，疼痛由重變輕，脈搏變得細而快，進行緊急手術是非常必要的。

在小腸扭轉的手術中，對于小腸生機的判斷是一個重要的問題。因為壞死的腸管不切除，會使患者病情繼續惡化，如例2。若將有生機的腸管切除，勢必對患者造成更大的打擊，因此對于可疑的腸管，如何判斷其生機就顯得格外重要。鑒定腸壁的生機標準主要是觀察腸壁的色澤，腸系膜動脈的搏動，腸壁受刺激后的收縮能力。凡腸袢的絞窄已經解除，用溫熱的鹽水紗布將腸管熱敷10～15分鐘，必要時可在腸系膜根部用0.5%普魯卡因行封閉注射[5]，以解除可能存在的血管痙攣現象。如有下列現象存在者可視為腸袢已經失去生機:①腸壁的顏色仍為暗黑色或紫黑色無好轉者;②腸袢之漿膜已失去正常光澤、腸管已出現癱瘓擴大現象者;③腸壁已失去蠕動能力，用血管鉗等稍加擠壓刺激仍無收縮反應者;④腸系膜或腸壁做透光試驗，看不到小動脈搏動，血管內淤血，切開腸壁漿肌層無出血者。既使如此，有時也難于精確判定腸壁的生機，那就要根據情況處理:如受累的腸袢不長，切除吻合術不致使手術死亡率明顯增高，以切除為佳;若受累腸袢較長，切除不十分安全，又不能肯定壞死，在這種情況下，只可暫時做腸外置處理。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社，2004.482

[2]Tabassum H M，CH M A，Bukharim A，et al.Small bowel volvulus leading to gangrene and short bowel syndrome[J].J Coll Physicians Surg Pak，2005，15(1):55

[3]Dervisogloua，Condilisn，Liveranou S，et al.A causal factors and treatment of obstructive ileusin 369 patients[J].Ann Ital Chir，2005，76(5):477

[4]徐啟利，宋愛麗.小腸扭轉13例的診療體會[J].中國醫療前沿，2009，4(22):36

[5]李曉榮，黃 雄.小腸扭轉的診斷與治療[J].西部醫學，2005，11(6):573