經皮腎鏡技術在外傷性尿道狹窄和閉鎖中的應用

歐美光

(湖南省長沙市寧鄉縣中醫院泌尿外科 湖南 寧鄉 410600)

尿道狹窄和閉鎖是泌尿外科的常見病,多與外傷相關,尿道外傷后的急診處理和后續治療的非規范化,造成病情復雜多樣,療效欠佳。我院泌尿外科自 2006年 7月 ～2009年 10月,采用經皮腎鏡技術治療尿道狹窄和閉鎖患者共 12例,取得了滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 12例,其中尿道狹窄 10例,尿道閉鎖 2例(球部和后尿道閉鎖各 1例),均為男性,年齡 16～73歲,平均 38.6歲,病程 3～22個月。入院時均已留置膀胱造瘺管,經排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道鏡或輸尿管鏡檢等證實為尿道狹窄,其中 4例患者行尿流率測定。尿道狹窄的原因:3例為尿道會師術后未堅持尿道擴張而出現再狹窄,5例尿道挫裂傷愈合后出現尿道狹窄,2例為TURP術后膜部狹窄,其中多處狹窄 1例,單處狹窄者長度均小于 1.0cm,多處狹窄者單個狹窄環的長度也均小于 1.0cm,2例合并有后尿道結石。

1.2 治療方法 包括導絲引導下筋膜擴張器循序擴張尿道狹窄,輸尿管鏡下鈥激光切除狹窄環和閉鎖尿道瘢痕。

采用局麻或連續硬膜外麻醉,取截石體位,以輸尿管鏡入尿道,直至尿道狹窄或閉鎖處。觀察尿道狹窄的程度,是否為完全閉鎖、有無假道形成等。如尿道未完全閉鎖,可通過狹窄通道試行插入輸尿管導管或斑馬導絲以引導手術,輸尿管鏡直視下將斑馬導絲通過尿道狹窄進入膀胱。筋膜擴張器沿導絲邊前行邊旋轉,擴張器頭端抵達狹窄段時稍有阻滯感,勿使用暴力,稍頂住狹窄處捻動筋膜擴張器慢慢前進,筋膜擴張器均從 6F開始,停留 30秒,遞增 2F擴張,每次擴張增加不超過 6F,盡可能擴張到 16F或18F筋膜擴張器能放入尿道。

如尿道已閉鎖則需準確識別尿道瘢痕組織,可通過膀胱造管口插入金屬尿道探子,經尿道內口抵達閉鎖段上方,輕輕晃動尿道探子作為引導;或者經膀胱造管口行膀胱鏡檢查,進入尿道內口定位尿道,以透射的光亮引導手術。使用鈥激光傳導光纖,功率 1.0～1.2W,頻率 10～15Hz,將狹窄處放射狀切開,原則上前尿道重點切開 3～9點,后尿道重點切開 9～3點,以免損傷陰莖海綿體和直腸[1,2]。

術后使用抗生素預防感染,留置 18～20F氣囊導尿管 2～6周,拔除尿管后定期隨訪并進行尿道擴張,起始 1周 1次,視排尿癥狀逐漸延至每年 1次至終止。合并尿道結石者,同時行尿道結石鈥激光碎石術。

2 結果

所有患者隨訪 2～22個月,平均 16個月,12例患者術后均進行尿道擴張 3個月,其中 7例患者術后行尿道擴張 6個月,僅2例患者術后行尿道擴張 1年,拔除尿管后排尿癥狀較治療前明顯改善,均可自尿道正常排尿,尿線正常或接近正常。全部患者均在繼續定期隨訪中。上述患者行尿道擴張時均可順利通過F18號尿道探子,術后尿道擴張期間,患者排尿通暢,不費力,無尿失禁,無反復尿道感染,無尿道結石再形成。尿道閉鎖 2例,手術均一次性獲得成功,手術時間分別為 20和 50分鐘,1例患者發生陰莖陰囊部尿外滲而引起輕度腫脹外,余無并發癥發生,術后 5～7天帶管出院。4例患者最大尿流率均 ＞15mL/s。

3 討論

治療尿道狹窄和閉鎖的根本目是減少創傷,降低尿道狹窄的復發率。目前主要依靠開放手術和腔內手術治療,開放手術對患者創傷較大,易出現陰莖勃起功能障礙等并發癥,尿道狹窄復發率也較高。近年來國內外廣泛應用腔內手術治療尿道狹窄和閉鎖,具有直視下操作、損傷小和可重復等優點,認為是治療尿道狹窄和閉鎖的首選方法。

尿道狹窄和閉鎖的治療方法眾多,充分的術前準備、嚴格掌握手術適應證及手術操作是手術成功的關鍵。通過排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道鏡和輸尿管鏡檢等了解狹窄和閉鎖部位、長度及程度、有無假道形成等,同時術者行直腸指檢了解尿道狹窄段的狀況。我們對尿道狹窄患者經過仔細篩選,認為對于狹窄長度小于 1.0cm的患者可首選尿道擴張,對于狹窄長度介于 1.0～2.0cm的患者可先試行尿道擴張,一旦擴張失敗或者出現再狹窄則選擇尿道成形術。采用輸尿管鏡直視下置入斑馬導絲作為引導,用筋膜擴張器進行尿道擴張,其優點在于:輸尿管鏡直視下能較準確判斷尿道狹窄的部位、程度,根據尿道管腔內情況大致判斷狹窄段遠端尿道海綿體的纖維化程度及長度,有助于選擇合適的筋膜擴張器和擴張周期,可根據灌注尿道擴張的程度了解狹窄段尿道纖維化程度,指導術后尿道擴張的療程選擇,就此作出相關報道;循斑馬導絲引導筋膜擴張器由小到大逐步擴張尿道,循序漸進,避免了一次損傷過重和傳統尿道擴張的缺點,可避免尿道擴張時醫源性損傷形成假道;筋膜擴張器質地較柔軟,進行尿道擴張較容易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道,相對安全,且其易于通過不規則的狹窄段尿道,尿道擴張的成功率高。

對于尿道閉鎖和無法進行擴張的尿道狹窄患者則采用輸尿管鏡下鈥激光切除尿道瘢痕。鈥激光具有以下優點:激光穿透深度淺,對切除部位周邊的組織損傷小;切除尿道瘢痕組織精準度高,能切除各種類型的瘢痕組織,術后無壞死組織殘留;鈥激光切除瘢痕組織時出血少,視野清晰;鈥激光光纖纖細,手術視野無盲區,不容易形成假道;可同時處理合并膀胱尿道結石等。范海濤等[3]也認為輸尿管鏡下鈥激光治療男性尿道狹窄及閉鎖具有很大的優勢。通過臨床實踐,在采用鈥激光治療尿道狹窄時,遵循先少后多、由近及遠、逐漸擴大、完全切除尿道瘢痕組織的原則。遇瘢痕閉鎖段較長時,切割一段時間后要稍退鏡,以利觀察病變尿道的正確走向,避免盲目切割形成假道。對于較復雜的尿道狹窄或閉鎖,可建立引導物,如通過膀胱造瘺管插入金屬尿道探子,經尿道內口抵達閉鎖段上方;或通過膀胱造瘺管插入膀胱鏡或輸尿管鏡,以透射的光亮引導手術,必要時還可利用直腸內手指配合以確保尿道鏡與引導物方向一致。邊切除尿道瘢痕組織邊推進輸尿管鏡,當輸尿管鏡進入膀胱即可認為尿道連續性已得以回復,但是手術并未結束,要將尿道鏡緩慢后退,仔細辨認尿道的解剖標志,繼續切除剩余的瘢痕組織,修整尿道創面,使之最終形成光滑通暢的通道。

正確留置尿管與應用敏感抗生素是手術成功的保證,術后留置導尿管既能引流尿液,又能起到支架作用。選用硅膠導尿管(常用 18～20F),尿管留置時間視狹窄段長短而定,尿道上皮修復一般需要 3周,但生長一圈約需 6～8周,故狹窄段 ＜1cm者,置管 1～2周;狹窄段 ＞1cm者,置管 2～4周[4,5]。拔除尿管后常規行尿道擴張,尿道擴張術是防治后尿道狹窄的重要手段,對于尿道擴張后的隨訪期限及間斷尿道擴張的周期,各地主張不同,文獻報道術后 6個月最容易出現狹窄,而 1年后出現狹窄的可能性明顯下降。我們認為尿道擴張后需根據患者尿道狹窄的長度和程度確定隨訪周期及隨訪時限。本組患者術后均行尿道擴張 3～12個月,效果良好。拔除尿管后排尿癥狀明顯改善,經定期尿道擴張及隨訪,目前均未出現再狹窄。

[1]邱建新,保庭毅,楊增悅,等.經尿道鈥激光手術治療尿道狹窄與閉鎖[J].中國內鏡雜志,2005,11(5):479

[2]史本康,朱耀豐,劉玉強,等.尿道狹窄的腔內鈥激光治療(附 35例報告)[J].中國激光醫學雜志,2006,8(4):214

[3]范海濤,王偉華,張慕淳,等.輸尿管鏡下鈥激光治療男性尿道狹窄及閉鎖(附 31例報告)[J].中國現代手術學雜志,2007,11(4):305

[4]李 遜,戚德峰,劉永達,等.尿道狹窄的輸尿管鏡下治療[J].創傷外科雜志,2006,8(1):10

[5]張 濤,張永琴,馬 彬,等.輸尿管鏡聯合鈥激光技術腔內治療尿道狹窄 20例報告[J].新疆醫科大學學報,2009,32(12):1715