腹腔鏡技術應用于消化道穿孔診治的臨床分析(附 15例報告)

顧衛紅 徐 洪 沈野飛

(江蘇省南通市通州人民醫院普外科 江蘇 南通 226300)

我院普外科 2004年 1月 ～2009年 12月間應用腹腔鏡技術處理 15例消化道穿孔,取得了滿意的療效,對其進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者中,男 9例,女 6例,年齡 18～78歲,平均 42.6歲。

1.2 臨床癥狀及體征 均有突發腹部劇痛癥狀,自發病到入院就診 3～72小時不等。查體均為板狀腹、全腹壓痛、反跳痛。

1.3 輔助檢查 均有白細胞 ＞10×109/L,其中術前檢查腹部立位平片 5例可見膈下游離氣體,B超提示右下腹包塊 1例。余病例無明顯其他輔助檢查陽性提示。

1.4 手術方式 術前均留置胃管,氣管插管全麻,患者仰臥位,先臍部開放式置入 1cm Trocar(因彌漫性腹膜炎致腸麻痹,腸避讓機制不可靠,為避免副損傷,故一般不采用盲法置Trocar),腹腔鏡進入探查:均見滿腹膿液,其中胃竇部有膿苔覆蓋 2例,證實胃竇部潰瘍穿孔,十二指腸球部前壁穿孔 6例。均在腹腔鏡下行穿孔修補加腹腔引流,胃竇部潰瘍穿孔 2例均于術中當時采取了穿孔周邊組織進行活檢,其中 1例術后病理報告為低分化腺癌,在同一次住院期間采取了開腹胃癌根治術,并于術后進行了輔助化療;1例為膽囊穿孔,腹腔鏡下探查清楚后因膽囊三角解剖不清而果斷中轉開腹手術,完整切除了膽囊,放置了引流;3例為闌尾穿孔,闌尾已自截,腹腔鏡下沖洗腹腔,放置引流;另有 1例為末段回腸穿孔,腹腔鏡下做右半結腸切除,Ⅰ期吻合,術后病理結果提示非何杰金氏淋巴瘤,轉腫瘤科進行了化療;還有 2例為回盲部腫瘤穿孔,均中轉開腹做右半結腸切除,術后病理提示均為回盲部低分化腺癌,手術恢復后亦進行了正規的輔助化療。

2 結果

腹腔鏡探查均獲得成功,診斷在第一時間即得明確,進一步手術方式選擇合理,術后無 1例發生再穿孔,未有腹腔膿腫、腸梗阻、吻合口瘺等,住院時間 5～12天,平均 7天。

3 討論

消化道穿孔是普外科臨床經常遇到的疾病,患者多急性發病,以劇烈腹痛為主訴癥狀,大多患者對突然腹痛發作的時間都有明確的記憶,由于腹痛發作突然而猛烈,患者甚至有一時性昏厥感。患者仰臥拒動,急性痛苦面容。腹式呼吸因腹肌緊張而消失,全腹壓痛,反跳痛,腹肌高度強直,即所謂板樣強直。以往對病因不明確,并有明顯腹膜刺激癥表現的患者,均采取剖腹探查手術,創傷大,腹腔暴露不完全,腹腔膿液清洗不易徹底,術后恢復慢,并發癥多。大多有胃、十二指腸潰瘍急性穿孔;惡性腫瘤穿孔,如胃癌、結腸癌穿孔;壞疽性膽囊炎穿孔;蛔蟲腸穿孔(現已少見);闌尾壞疽穿孔等,多急性發病,又以夜間急診較多,以往均采用剖腹探查手術,因對手術創傷大及探查陰性的顧慮,醫生及患者對手術時機的掌握時有延誤現象發生,從而造成術后并發癥多,恢復慢,住院時間長,醫療費用高,醫患矛盾增多。現采用腹腔鏡技術用于診治,手術創傷小,且對于上消化道穿孔及闌尾穿孔等均可在腹腔鏡下手術處理,避免了開腹之苦,且腹腔鏡下腹腔膿液沖洗徹底,不易留有積液、積膿,引流管放置到位,術后腸粘連、腸梗阻、膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫等并發癥明顯減少,對于下消化道腫瘤穿孔,亦可先在腹腔鏡下處理腹腔積膿,再開腹行左或右半結腸切除術,術后吻合口瘺發生概率減小,若右半結腸腫瘤穿孔腹腔污染不嚴重,腫瘤處粘連不致密,亦可在腹腔鏡下完成右半結腸切除。對左半結腸腫瘤穿孔,一般還是主張不做Ⅰ期吻合,以近端造瘺為宜。

我們的經驗表明,應用腹腔鏡技術對消化道穿孔診治具有術中探查病因方便、病灶遺漏少、創傷小、術后痛苦小、恢復快、住院時間短等優點,可以考慮推廣應用。