藥物性肝損害40例臨床分析

楊軍剛

(陜西省扶風(fēng)縣人民院感染科 陜西扶風(fēng) 722200)

藥物性肝損害是藥物治療(治療劑量)過程中,肝臟受藥物毒性損害或發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致的疾病,是一組醫(yī)源性疾病。我科 2006年 11月 ～2010年 2月收治藥物性肝損害患者 40例,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例均為住院患者,其中男 32例,女 8例;年齡 21～76歲,超過 60歲者 19例,占 47.5%.本組病例均符合以下條件:①原無肝病史;②排除肝臟的其他原發(fā)病灶;③有使用肝毒性藥物史。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)[1]:①肝臟損害出現(xiàn)在用藥后 1～4周內(nèi)(睪丸酮類激素除外);②有乏力、厭食、惡心、黃疸、肝臟腫大等臨床表現(xiàn),少數(shù)尚有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等肝外表現(xiàn);③末梢血中嗜酸性細(xì)胞大于 6%;④藥物過敏試驗(yàn)或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤各種肝炎病毒血清標(biāo)志物測(cè)定均為陰性,排除甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎。本組用藥后 1～2周內(nèi)發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)乏力、食納差、上腹飽脹、惡心、嘔吐、黃疸等表現(xiàn)及肝功能異常者 24例(占 60%);用藥后 2～4內(nèi)發(fā)病,出現(xiàn)上述臨床情況者 16例(占40%)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶均在 150U/L(正常人小于 40U/L),總膽紅素及其他肝功能指標(biāo)均有不同程度升高;伴皮疹、皮膚瘙癢、肝腫大者 16例(占 40%),發(fā)熱者 9例(占 22.5%),腹水者 3例(占 7.5%),意識(shí)障礙者 2例(占 5%)。

1.2 致病藥物及分類 本組資料統(tǒng)計(jì),引起藥物性肝損害藥物28種,其中包括:①抗生素類藥物 12例(占 30%),有復(fù)方磺胺甲基異惡唑、氨芐青霉素、紅霉素、慶大霉素、磺胺類藥物;②抗結(jié)核藥物 10例(25%),有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺;③解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕藥 6例(占 15%),有安乃近、保泰松、炎痛喜康、芬必得;④消化系統(tǒng)藥物 4例(占 7.5%),有西咪替丁、多潘立酮、甲氧氯普胺;⑤抗腫瘤藥物 3例(占 7.5%);⑥精神類藥物 2例(占 5%),有氯丙嗪、奮乃靜;⑦中成藥 4例(占 10%),有壯骨關(guān)節(jié)丸、復(fù)方青黛丸、大活絡(luò)丹、華佗再造丸。本組單獨(dú)用藥出現(xiàn)肝損害者 14例(占 35%);合用兩種或兩種以上藥物出現(xiàn)肝損害者為 26例(占 65%)。

1.3 治療 確診后立即停用引起肝損害的藥物,靜脈點(diǎn)滴葡萄糖、維生素B族和維生素C,同時(shí)糾正水與電解質(zhì)失衡及加速藥物排泄。對(duì)于有過敏癥狀、黃疸較深或病情嚴(yán)重者,酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、白蛋白、血漿、還原型谷胱甘肽、甘草酸二胺、丹參等藥物。

2 結(jié)果

經(jīng)上述治療,除1例死于肝壞死、1例因原發(fā)疾病惡化自動(dòng)出院外,其余在2～8周內(nèi)癥狀體征消失,肝功能恢復(fù)正常。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì),在所有藥物不良反應(yīng)中,藥物性肝損害約占 10%～15%[2],引起藥物性肝損害的藥物多達(dá) 600余種,本組致肝損害的藥物 28種中,西藥 24種,占 85.7%,多為抗生素及抗結(jié)核藥物類。藥物性肝損害的臨床表現(xiàn)多種多樣,其臨床癥狀的輕重、損害程度取決于藥物對(duì)肝臟的毒性和機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)兩方面,通常可分為3大類:①以肝細(xì)胞損害為主,臨床表現(xiàn)類似急性病毒性肝炎癥狀,出現(xiàn)乏力、厭食、惡心、輕度黃疸、肝腫大等,血清轉(zhuǎn)氨酶增高、血漿白蛋白降低,病情嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水形成,甚至出現(xiàn)肝功能衰竭或死亡。能造成嚴(yán)重肝損害且易于致死的藥物有:吡嗪酰胺、丙戊酸鈉、大劑量保泰松和長(zhǎng)期大量口服或靜滴四環(huán)素。氨基丁三醇則可引起新生兒肝壞死。②以黃疸為主要表現(xiàn),黃疸的形成系藥物使膽汁在肝內(nèi)淤積所致,故稱為淤膽型。臨床表現(xiàn)以黃疸、皮膚瘙癢、陶土色大便為主,可伴有藥物過敏現(xiàn)象,消化道癥狀及全身乏力較輕,血清膽紅素及堿性磷酸酶增高。轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增高。能引起黃疸的藥物有:氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、地西泮、甲丙氨酯、煙酸、甲睪酮、苯丙酸諾龍、氯磺丙脲、氯霉素、林可霉素、克林霉素、異煙肼、利福平、胺苯砜、氯喹、伯氨喹、磺胺類、血防846、銻劑、硝硫氰胺、甲氨蝶呤、別嘌呤、硫唑嘌呤。③兼有上述兩種類型的表現(xiàn)既有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害,又可伴有肝脂肪浸潤(rùn)、膽汁淤積[3]。能引起肝脂肪浸潤(rùn)和嚴(yán)重肝損害的藥物有絲裂霉素、光神霉素、門冬酰胺酶、糖皮質(zhì)激素、氯霉素和依托紅霉素、奎尼丁、胺碘酮、苯妥英鈉、撲米酮和超劑量的對(duì)乙酰氨基酚。因此,依據(jù)上述發(fā)病途徑,早期診斷的關(guān)鍵在于動(dòng)態(tài)觀察肝功能變化(包括用藥前后)。凡用藥后出現(xiàn)肝功能異常或有消化道癥狀、不明發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢或黃疸等,即應(yīng)疑診藥物性肝損害,藥物敏感試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。特別是血清免疫學(xué)檢查,如各種肝炎病毒血清標(biāo)志物測(cè)定均為陰性,有助于藥物性肝損害與病毒性肝炎的鑒別。

從本組資料分析,易致肝損害的因素有:①本組合并應(yīng)用兩種或兩種以上藥物引起的肝損害(占 65%)明顯多于單獨(dú)應(yīng)用者,說明藥物相互作用或體內(nèi)新陳代謝是產(chǎn)生不良反應(yīng)或使其累加的重要因素之一;②本組老年人發(fā)生率高(占 47%),多與藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)[4]。老年人肝血流量減少,肝臟代謝藥物能力往往顯著降低,藥物半衰期延長(zhǎng),致血藥濃度升高以及腎機(jī)能減退、排泄能力減弱,使藥理活性物質(zhì)蓄積中毒,且老年人多患多種疾病而同時(shí)應(yīng)用多種藥物,肝損害機(jī)會(huì)尤多。③本組中,中成藥致肝損害 4例,有報(bào)道中藥所致肝損害病例高達(dá) 18%[5],僅次于抗微生物藥物,因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè),特別是防止有毒中藥濫用。

[1] 沈志祥,陳建華.藥物性肝損害的診斷及治療原則[J].中國(guó)醫(yī)刊,2008,29(11):653

[2] 于皆平.藥物性肝損害[J].中國(guó)醫(yī)刊,2007,29(11):644

[3] 謝惠民.合理用藥[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.17

[4] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第 11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.126

[5] 劉麗萍,王 穎,陳玉玲.藥源性肝損害的臨床觀察與分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2008,16(8):379