小兒丙泊酚復合氯胺酮與丙泊酚復合舒芬太尼靜脈麻醉的比較

劉春華 孫衛峰

(寧夏回族自治區石嘴山市第一人民醫院麻醉科 寧夏石嘴山 753200)

比較丙泊酚復合舒芬太尼和氯胺酮丙泊酚用于小兒麻醉的血流動力學變化與術后恢復時間及不良反應,以探討舒芬太尼用于小兒保留自主呼吸靜脈全麻的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2009年 3～12月在靜脈全麻下行普外科擇期手術患兒 60例,包括疝囊高位結扎術、精索鞘膜囊摘除術及隱睪下降固定術,年齡 3～7歲,ASAⅠ ～Ⅱ級。隨機分為丙泊酚、氯胺酮靜脈麻醉組(P-K組)和丙泊酚、舒芬太尼靜脈麻醉組(P-S組)每組 30例。剔除嚴重氣道反應性疾病、困難氣道、神經系統疾病、對丙泊酚過敏、體質量超過標準 80%的患兒。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前 30分鐘肌注東莨菪堿 0.1～0.3 mg(6μg/kg)。患兒入手術室后,常規監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度,開放靜脈后麻醉誘導前補充 5%葡萄糖 60～120mL(7mL/kg)。靜脈給予得普利麻 1.5～2mg/kg,至睫毛反射消失。觀察呼吸道阻力和胸廓起伏狀況,判斷是否存在上呼吸道梗阻。麻醉維持:微量泵靜脈持續泵入丙泊酚 6～8mg/(kg·h),切皮前 3分鐘予鎮痛劑。P-K組:氯胺酮 2mg/kg靜脈注射,每隔 15分鐘間斷追加氯胺酮 1mg/kg。P-S組:舒芬太尼 0.5～1μg/kg緩慢靜脈注射。術中維持期間患兒出現體動予增加鎮痛藥的劑量,P-K組:氯胺酮 1mg/kg靜脈注射,P-S組:舒芬太尼 0.2μg/kg靜脈緩慢注射。出現呼吸抑制(RR＜10次/分或 SpO2＜94%)時減少得普利麻輸注速率,行面罩人工輔助通氣。用菲利普 V 30監護儀監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)和呼吸頻率(RR)。

1.3 觀察指標 在以下時點記錄患兒的心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈搏氧飽和度和呼吸頻率。T0(患兒進入手術室)、T1(予得普利麻后予鎮痛劑前即刻)、T2(手術切皮時,切皮前 3分鐘予舒芬太尼或氯胺酮靜脈注射)、T3(手術 15分鐘時)、T4(術終)、T5(患兒呼之睜眼,從術終開始計時)。觀察藥物起效時間(睫毛反射消失)、蘇醒時間及不良反應(咳嗽、呼吸抑制、惡心、嘔吐等)的發生情況。。

1.4 統計分析 應用 SPSS 11.0軟件分析數據,計量資料以均數±標準差表示,組間計量資料采用配對 t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 資料概況 兩組患兒的年齡、體質量等一般資料比較差異無顯著性。手術時間和術畢睜眼時間P-K組分別為(39±17)和(45±15)min,P-S組分別為(42±18)和(37±12)min,兩組相比差異無顯著意義。

2.2 生命體征比較 與 P-S組比較,P-K組從氯胺酮靜脈注入于 T2、T3HR增快,MAP明顯升高(P＜0.05)。見表 1。

表1 不同時點兩組患兒生命體征的變化

2.3 不良反應比較 兩組患兒麻醉過程中咳嗽、呼吸抑制的發生率 P-K組為 2例(6.7%)和 3例(10.0%),P-S組分別為 5例(16.7%)和7例(23.3%),差異具有顯著性(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術中不良反應的比較(例)

3 討論

丙泊酚 -氯胺酮麻醉是目前小兒麻醉常用的方式。氯胺酮屬于苯環己哌啶類靜脈麻醉藥,其藥理作用為選擇性的抑制丘腦 -新皮層系統及大腦聯絡徑路,而延腦及邊緣系統呈興奮狀態,注射后表現為意識與感覺分離[1]。氯胺酮麻醉蘇醒期約4%～45%患兒伴有精神激動和幻覺征象,如譫妄、狂躁、呻吟、肢體亂動等[2],多在氯胺酮單獨大劑量時發生。本觀察中與丙泊酚合用減少了氯胺酮的用量,未見惡心、嘔吐、喉痙攣的發生,但術中血壓升高、心率較快,術后蘇醒延遲、躁動、定向障礙等精神癥狀仍未避免。

舒芬太尼和氯胺酮均為麻醉性鎮痛藥。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,是一種特異性u阿片受體激動劑,對u受體的親和力比芬太尼強 7～10倍,鎮痛強度是芬太尼的 5～10倍,其呼吸抑制作用小,鎮痛作用持續時間為芬太尼的 2倍,其代謝產物去甲舒芬太尼也有鎮痛效應,強度與芬太尼相當,出現“第二高峰”的可能性遠低于芬太尼[3]。

舒芬太尼與丙泊酚復合應用可以降低患兒意識消失所需要的丙泊酚效應室濃度,兩者之間存在協同作用[4]。但兩者合用對呼吸有一定的抑制作用。在保留自主呼吸全麻中,判斷麻醉深度的兩個比較有價值的臨床指標是呼吸和體動。在誘導期容易發生呼吸抑制,甚至呼吸暫停,而術中呼吸抑制發生少,說明呼吸抑制發生率與血藥濃度和給藥速度有關[5]。本組觀察中 P-S組呼吸抑制均發生與舒芬太尼靜脈注射后 5分鐘內,考慮與舒芬太尼的注射速度有關。麻醉時應注意加強呼吸功能監測,保持呼吸道通暢,預防呼吸抑制等并發癥,以保障患兒的安全。本文觀察小兒丙泊酚靜脈泵入時注射痛(哭訴疼痛)發生率較高(40%),建議在今后使用時可以考慮先靜脈注射麻醉性鎮痛劑后再使用。

[1] 劉俊杰,趙 俊.現代麻醉學[M].第 2版.北京:人民衛生出版社,2000.286-287

[2] 俞 霞.氯胺酮麻醉并發癥的防治[J].臨床醫學,2000,20(5):38

[3] 徐啟明,郭曲練,姚尚龍,等.臨床麻醉學[M].第 2版,北京:人民衛生出版社,2005.86

[4] 黃 悅,陳 熠,杭燕南,等.小兒麻醉誘導期舒芬太尼對丙泊酚鎮靜作用的影響[J].臨床麻醉學雜志,2008,24(9):741

[5] 張恒文,王俊科.雷米芬太尼、芬太尼、氯胺酮復合丙泊酚用于小兒燒傷和整形手術的比較[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(5):357