心血管內科危重患者護理體會

毛欣榮

1 臨床資料

2009年我科共收治危重患者143人，其中，男89例，女54例，年齡32～88歲；急性心肌梗死15例、不穩定型心絞痛30例，高血壓性心臟病10例，搶救心力衰竭患者92人次，病因包括冠心病、急性心肌梗死、心肌病、高血壓、肺部感染、糖尿病、風濕性心臟病等。死亡15人。

2 病情監護

2.1 異常癥狀、體征與心電波的監測 對心血管病患者的病情觀察，直接關系到迅速作出正確的診斷與緊急處理，其重要性自不待言，而護士如能及早發現, 則可減少或避免病情加重，改善患者預后，從而大大降低了心血管重癥患者的死亡率。心內科的護士除完成各種治療、護理外，要對心律失常有充分的認識，對患者采用心電監護儀連續監護過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，及時發現心臟節律、頻率的變化，并將變化的心電圖記錄下來，標明時間，保留靜脈通道，備齊搶救藥物及儀器，盡快協助醫生采取有效措施。本組有3例冠心病患者自覺心前區不適、氣促、出汗，心電圖示：竇性心律，S-T段弓背向上抬高，護士立即調大氧流量，予以舌下含服消心痛10mg，同時報告醫師配合緊急處理，15min后患者自覺癥狀逐漸消失。有4例冠心病患者自覺心悸、胸悶、氣促、全身乏力，其中1例心電波示：室性心動過速，護士即予以吸氧，建立靜脈通道遵醫囑給予利多卡因靜注，無效改為胺碘酮靜注及靜滴并強心、利尿治療，同時準備搶救車、除顫儀，防止并發室顫，心搏驟停。經過10min，心電波示：室性心動過速轉竇性心律，仍有頻發早博。其余3例室上性心動過速24h內轉竇性心律。

2.2 預見性的觀察內容 心血管病房的患者隨時都有并發心律失常和心搏驟停的可能，即使病情穩定時仍需嚴密觀察，如急性心肌梗死出現嚴重的室性早博往往是室顫的先兆；室性心動過速為尖端扭轉型室速時也常常是心室顫動的先兆；因此，應隨時做好一切搶救的準備。

2.3 冠心病介入治療后近期并發癥的觀察

2.3.1 穿刺部位血腫、出血的觀察及護理 特別是經股動脈途徑手術后要嚴密觀查穿刺部位情況，包扎松緊要適度，避免髖關節彎曲，對術前已使用抗凝藥物的患者應避免過早下床活動[1]。

2.3.2 拔鞘綜合征的觀察及護理 PCI術后6小時應拔除動脈鞘管,在拔除動脈鞘管后壓迫股動脈時, 易誘發迷走神經反射，可導致心動過緩和低血壓，使冠狀動脈血流減少。因此，在拔除鞘管時或拔管后，護士應密切觀察心率，嚴格監測血壓。

2.3.3 出血的觀察及護理 急性心肌梗死患者可出現應激性潰瘍，致消化道出血。另外行PCI術前、術中及術后拔除鞘管后均需使用抗凝藥物，其副作用易導致出血。消化道出血病人出血癥狀易出現在術后3～7天，其表現為嘔吐咖啡色胃內容物、黑便。因此行PCI術后的病人護士需密切觀察血壓、大便及嘔吐物的顏色及時發現消化道出血現象。

3 藥物治療的監護

3.1 觀察藥物療效 護士是藥療的直接執行者和直接觀察者，在藥療的整個過程中都站在第一線，對危重患者藥物治療的監護更為重要。根據醫囑及時調整心律失常藥物，并熟練掌握抗心律失常藥的濃度、劑量、用法及藥物的作用和副作用如：胺碘酮引起血管擴張，血壓下降，應注意血壓的波動；用硫酸鎂、苯妥英鈉時則應注意監護呼吸、血壓、心率變化。

3.2 嚴密心電監護 使用藥物轉律時必須心電嚴密監護，邊推注藥物邊觀察，如轉律成功立即停止推注，以免引起心跳突然停止或房室傳導阻滯。

3.3 血管活性藥理想的給藥方法是微量泵輸入，如為輸液器點滴則應嚴密觀察輸入速度，并告知患者一定不要隨意調節輸液速度，同時應用過程中需嚴密監測血壓如：硝普鈉、多巴胺、阿拉明，當血壓發生變化時應立即查看輸入的管子是否脫出或扭曲等，藥物即將完時應配制好備用，以免中斷引起血壓波動。特別在使用硝普鈉時，除監測血壓外，同時還須監測心率、脈搏及尿量等情況。長期或大劑量使用，特別在腎功能衰竭病人，可能引起硫氰化物貯蓄，若出現肌無力、納差、惡心、肌肉痙攣、精神不振等癥狀，應考慮是否血中硫氰酸鹽濃度過高引起中毒，要及時報告醫生。

4 心理護理

4.1 重癥患者往往感到恐懼,焦慮,護理人員要熱情?耐心?細致地給病人講解,使患者有一種安全感,從而樹立戰勝疾病的信心和勇氣[2]，要以沉著的態度、嫻熟的技術贏得患者信賴，消除患者的思想顧慮和恐懼心理，使患者能夠正確地對待疾病配合治療，安靜休息，同時做好患者家屬的工作，減少探視人員與縮短探視時間，以減少外界家庭或工作上帶來的情緒因素。

4.2 也有些患者并沒有認識到疾病的危險性，不配合護理工作,譬如說:拒絕吸氧心電監護,隨意下床大小便,飲食不節制,自行調輸液滴速等等,對于這類患者要以柔和方式告訴他配合護理工作的重要性以及不配合護理工作可能引起的不良后果,但是一定不能使患者從一個極端走入另一個極端,以達到配合護理工作目的為準。

5 一般護理

5.1 飲食護理 危重心血管病患者在飲食上強調低熱量少食多餐,以減輕心臟負擔;高熱量飲食可促進新陳代謝,增加心臟耗氧量,如進食過量,膈肌上升,影響心臟功能,導致心臟負擔過重,誘發心衰,心律失常而猝死,飲食多以低脂,低鹽,低膽固醇,易消化的清淡食物為宜,防止腹脹,保持大便通暢,避免進食刺激性食物。

5.2 排便的護理 護士應關心患者使其盡快適應病房環境，養成床上或床邊排便的習慣，切忌排便過度用力，因屏氣可增加心臟負荷，心肌耗氧量增加，甚至誘發心律失常，對便秘者可腹部做順時鐘按摩，必要時可給予開塞露，對沒有腹瀉的病人常規給予適量緩瀉劑如：大黃蘇打。

6 安全管理

6.1 保證各種急救藥品、物品完好、隨時處于備用狀態。

6.2 防止墜床 對煩躁病人應加床欄，并根據病情遵醫囑使用鎮靜劑，適當約束，防止墜床的發生。

6.3 外出檢查全程陪同 護士將在轉運及檢查過程中可能出現的危險因素提前進行預見性評估，并告知家屬，同時做好充分準備，包括轉運前對病人的評估，急救物品及藥品的準備，途中、檢查中的病情監測，隨時做好搶救準備。

6.4 防止意外拔管 煩躁及意識不清的病人要加強巡視，必要時可適當約束，防止各種管道的意外拔出，如：留置導尿管、中心靜脈導管及PCI術后動脈留置的鞘管等。

7 認真做好記錄

護理文件是護理過程的原始記錄，為客觀病歷，和其他病歷一樣具有相當重要的地位。完善的護理記錄一方面保護護士，另一方面也是保護病人合法權益的依據，遵循客觀，準確，及時，看到什么寫什么，做了什么寫什么的原則。特別對于危重病人的護理記錄，在書寫時更應該加倍重視，不但要及時、客觀，而且還要和醫生書寫的病歷保持一致性。在一些醫療糾紛的實際處理過程中，護理記錄如存在很多缺陷，往往導致極其嚴重的后果。

[1]李占全.冠狀動脈造影與臨床[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2001.1-144.

[2]尤黎明,等.內科護理學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2005:169-170.