急性闌尾周圍膿腫手術治療的療效觀察(附47例臨床報告)

張發田

急性闌尾炎是常見的外科急腹癥，是基層外科臨床的重點工作，闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見病理類型之一。闌尾周圍膿腫是化膿的闌尾或已穿孔闌尾所產生的膿液被局限于闌尾周圍而形成膿腫的結果，由于粘連過多，手術操作難，闌尾不易切除，且易破壞腹腔防御功能而使炎癥擴散，傳統意義上多行保守治療，病情嚴重者行Ⅰ期引流、Ⅱ期手術切除[1]。闌尾周圍膿腫一旦形成,傳統的治療方法為綜合、對癥保守治療,當膿腫破潰形成彌漫性腹膜炎或嚴重毒血癥等并發癥時才行闌尾膿腫引流術。我院自2004年01月～2009年12月，共收治闌尾周圍膿腫病人61例，對47例闌尾周圍膿腫患者急性期進行手術治療，取得了一定療效，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2004年1月～2009年12月收治的闌尾周圍膿腫病人61例，對47例闌尾周圍膿腫患者急性期進行手術治療，其中，男31例，女16例，年齡14～71歲，平均46.5歲，發病時間3～12天，平均5.6天，有76.8%的患者入院前進行不同程度的抗感染治療，29例選擇麥氏切口，18例選擇下腹部腹直肌切口手術，術中發現闌尾根部穿孔者24例。

1.2 診斷標準 急性闌尾炎病史，右下腹痛性包塊伴壓痛；超聲檢查提示右下腹炎性包塊。術前未發現腹部包塊并已發病2天者不統計在內。

1.3 手術治療方法

1.3.1 適應證 起病后3～12天內手術，時間愈早，效果愈好，時間長，炎癥已控制的闌尾膿腫，不要求Ⅰ期手術治療。

1.3.2 提高手術技巧 手術切口寧大勿小，切口選在膿腫內側旁或腹直肌切口，時間短的也可選用麥氏切口，包塊明顯者應做探查切口，顯露是關鍵，術野暴露盡量充分，急性闌尾周圍膿腫與周圍腸管、網膜粘連疏松，易于鈍性分離，但一定要在直視下進行，避免損傷炎性水腫的腸管、血管。其次，在分離組織前應將正常解剖關系理清，包括回腸末段、升結腸和髂外血管。分離時先易后難，先鈍性后銳性，先靠側腹后靠中線，勿用暴力牽拉。將闌尾殘端盡量移至于側腹壁，能減少腸瘺的發生，便于炎癥的局限，利于引流，處理殘端不滿意者要留置引流管，只要手術操作細致得當是可以取得滿意療效的，但不盲目追求Ⅰ期切除率。為防治術后闌尾殘端出血，荷包縫針可以穿過殘端系膜緣深面。荷包縫合不滿意者可做“8”字縫合[2]。

1.3.3 加強抗生素的使用 術中用抗生素液(甲硝唑液)沖洗腹腔并吸凈，腹腔不留殘余液體，則可以減少術后腹腔感染及腸粘連的機會，切口用甲硝唑和慶大霉素稀釋液逐層沖洗，術后加大抗生素應用力度。本組術后無腹腔感染病例，切口感染3例，占6.38%。

1.3.4 預防術后并發癥和處理 該組病例1年內有5例并發粘連性腸梗阻，發生率10.6%，只要術中處理得當，預先防范，術后引流充分，可減少術后并發癥的發生。

2 結果

47例闌尾周圍膿腫患者均于急性期行Ⅰ期手術治療，且都放置引流管，經充分引流后均痊愈出院，平均住院日11天。

3 討論

急性闌尾炎如不及時治療，膿液會在腹腔內形成膿腫，如盆腔、膈下、腸間隙等，而闌尾周圍膿腫臨床最常見。因此，加強對急性闌尾炎的臨床診斷及治療能控制闌尾周圍膿腫的形成[3]。闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎時炎癥向周圍擴散或周圍組織(大網膜、腸管)等對炎癥局限作用的一種相對平衡的結果，由于炎癥所致的組織充血、水腫及粘連而導致的局部解剖關系的變化，以及闌尾自身所處的特殊的病理階段如壞疽、穿孔等，此時若想完整切除闌尾是有一定困難的，反而會因手術使并發癥明顯增加，如腸瘺或導致本已局限的炎癥擴散，切口感染率也明顯上升。闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見病理類型。臨床如有轉移性右下腹疼痛、右下腹疼痛、右下腹捫及一邊界不清的觸痛性包塊，應首先考慮本病[4]。超聲提示右下腹混合包塊對本病診斷頗有價值。惟中老年患者需與回盲部腫瘤相鑒別，一般的講，回盲部腫瘤其起病形式多較緩慢，病程中多有反復的右下腹疼痛病史，患者常有貧血、消瘦、便血等癥狀，超聲示包塊性質為非混合性。

傳統的觀念對急性闌尾周圍膿腫采用綜合、對癥、非手術保守治療，由于時間長，療效并不滿意，部分患者可因膿腫破裂并發彌漫性腹膜炎或腸梗阻，仍需手術治療，此時術后常可并發腸瘺、腹腔嚴重感染等，而且保守治療不能避免闌尾炎的復發和闌尾周圍炎性腫塊引起的并發癥。近年來，已有對闌尾周圍膿腫急性期行手術切除治療的報道，亦有在超聲引導下經皮穿刺引流術，擇期再做闌尾切除術的報道，以待提高療效，尋求積極合理的治療方案[5]。我院亦做闌尾周圍膿腫急性期Ⅰ期手術切除的探討。Ⅰ期手術治療可以消滅感染源，避免復發及保守治療帶來的并發癥，縮短療程，節省醫療費用，患者康復快，生活質量高。

[1]李連軍,張愛華.急性闌尾炎的鑒別診斷[J].實用鄉村醫生雜志,2003,10(2):35-37.

[2]雷云安,鄒旭祥,周延河.闌尾周圍膿腫120例臨床分析[J].實用診斷與治療雜志,2003,176:84.

[3]張銘璉,余云.闌尾膿腫的診斷與治療[J].中國實用外科雜志,1994,14(5):268-270.

[4]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:495.

[5]胡銘榮,徐德征,孫玉林,等.闌尾切除術不同殘端處理方法的臨床評價[J].臨床外科雜志,2003,11(3):182.