14例特殊類型異位妊娠的臨床治療與分析

崔惠榮

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習慣稱為宮外孕。根據受精卵種植的部位不同，異位妊娠又分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、子宮殘角妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，在異位妊娠中，輸卵管妊娠約占90%～95%[1]。其他部位的妊娠稱為特殊型異位妊娠。2005年6月～2009年6月，我院共收治異位妊娠216例，其中14例為特殊型異位妊娠。效果滿意，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，3例曾行闌尾切除術，3例有慢性闌尾炎，5例有慢性盆腔炎病史；其中輸卵管間質部妊娠6例(子宮殘角妊娠)，宮頸妊娠4例，卵巢妊娠4例；年齡20～40歲，平均28.6歲；孕產史：已產10例，5例有人流史，懷孕次數為3～8次，有剖宮產史6例。未產4例，其中2例有人工流產史，1例有藥物流產史。停經史及臨床表現：輸卵管間質妊娠6例，均有停經時間50～84天，就診時劇烈下腹部疼痛4例，伴失血性休克2例，不規(guī)則陰道出血2例。自行口服藥物流產2例。宮頸妊娠4例，均有停經史42～56天，入院前院外誤診為宮內早孕，曾行人工流產術并多次清宮1～5次，2例術后出現陰道大出血，經抗休克搶救后轉如我科。婦科檢查：宮頸紫藍色、軟而膨大子宮體略大，硬度正常。首次清宮距入院時間為1～42天。卵巢妊娠4例，3例停經40～52天，1例無停經史，均有腹痛及不規(guī)則陰道出血史。14例中經腹腔穿刺，8例抽出不凝固血液。伴有輕中度休克6例，重度休克2例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 本組病例均詳細收集病史，臨床癥狀、體征，并選用相應的輔助檢查：超聲檢查，血β-HCG及血孕酮檢測，必要時行后穹隆穿刺，診斷性刮宮或陰道排出物送病理確診。

1.2.2 治療方法 ①對于輸卵管間質部及子宮殘角妊娠則選用子宮角部和患側輸卵管切除術；②對于宮頸妊娠流血量多和大出血者，在備血后在宮腔鏡下吸取胚胎組織，創(chuàng)面電凝止血，砂條填塞壓迫創(chuàng)面止血；或直視下切開宮頸剝除胚胎，褥式縫合管壁，繼而修復宮頸管。③對于失血性休克，應以抗休克搶救生命為主，必要時切除子宮。④對于卵巢妊娠，行卵巢楔形切除，腹腔出血量大，伴有休克的急性患者首選卵巢及輸卵管切除術。

2 結果

2.1 輸卵管間質部及子宮殘角妊娠 6例經開腹子宮殘角和輸卵管切除治愈。

2.2 宮頸管妊娠 1例直視下直視下切開宮頸剝除胚胎，褥式縫合管壁，繼而修復宮頸管。2例在宮腔鏡下吸取胚胎組織，創(chuàng)面電凝止血，砂條填塞壓迫。1例因大出血行子宮全切術。均治愈。

2.3 卵巢妊娠 2例行卵巢楔形切除，2例因胚胎破裂大出血行卵巢及輸卵管切除，病理報告為原發(fā)性卵巢妊娠。腹腔出血800～1500ml，術后痊愈出院。

3 討論

3.1 輸卵管妊娠的發(fā)病原因及機制 輸卵管異常是其異位妊娠的主要原因。慢性輸卵管炎可導致管腔皺褶粘連，管腔部分堵塞；闌尾炎，盆腔炎，腹膜炎及子宮內膜異位癥可至輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲、僵直及傘端閉鎖，導致輸卵管狹窄或部分阻塞或蠕動異常[1]；人工流產容易誘發(fā)子宮內膜和輸卵管炎，亦是導致輸卵管妊娠的原因之一[2]。分析本組病例，14例中有11例具有盆腔炎，闌尾炎等病史，占78.57%。而有人工流產史8例，占57.14%；6例曾有剖宮產史。同時與內分泌失調、輔助生育技術、口服避孕藥、宮內節(jié)育器等有關[3]。由此可見，預防盆腔炎癥，減少流產等有利于防治或降低輸卵管異位妊娠的發(fā)生。

3.2 異位妊娠的鑒別診斷 輸卵管間質部妊娠和卵巢妊娠的診斷只要結合病史，臨床表現和相關實驗室及儀器檢查，是不難確診的。但是，當癥狀不典型時就會誤診，臨床上需要和流產、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔炎和急性闌尾炎等相鑒別[4]。宮頸管妊娠診斷應注意與不全流產、宮頸腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、滋養(yǎng)細胞疾病等相鑒別。無論何種妊娠，均應做病理檢查確診。

3.3 治療方法選擇 原則上根據病情緩急，發(fā)病年齡，生育要求等進行選擇。異位妊娠伴有大量內出血時，多出現休克癥狀，要快速建立靜脈通道，輸血、補液和吸氧等抗休克治療，并立即手術。開腹后迅速鉗夾患側輸卵管病灶，控制出血，然后根據病情等因素選擇手術或保守治療。對于輸卵管間質部子宮殘角應開腹手術。主張切除患側輸卵管、子宮殘角；對于卵巢妊娠，因卵巢組織血管豐富，含血量多，極易破裂，由于卵巢組織缺乏肌性組織，當絨毛侵潤卵巢血管時，常伴內出血和休克，應急診手術治療，手術時根據病灶范圍行病灶，楔形切除卵巢并修補。盡量保留患側卵巢。對于宮頸管妊娠，只要有可能盡量采取宮腔鏡下吸取胚胎組織，創(chuàng)面電凝止血，砂條填塞壓迫的方法，但是，一旦出血不能控制，立即施行全子宮切除，確?；颊呱踩?/p>

總之，特殊類型的異位妊娠發(fā)病原因與盆腔炎、闌尾炎、流產、剖宮產和宮內節(jié)育器等有明顯關系[5]。因此，預防婦女生殖道炎癥，加強避孕措施，減少流產次數，規(guī)范人工流產無菌操作，降低發(fā)病因素。注意鑒別診斷，減少臨床誤診；嚴格禁止患者自行口服流產藥物。及時正確診斷，選著最佳治療方案提高治愈率。

[1] 豐有吉,沈鏗,馬丁,等.婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:69-73.

[2] 崔鴻元.30例重復異位妊娠臨床分析[J].上海醫(yī)學,2003,26(10):27-29.

[3] 樂杰,婦產科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:67.

[4] 卞美璐.子宮頸妊娠的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(7):398.

[5] 洪瀅.異位妊娠發(fā)病相關因素臨床分析[J],中華醫(yī)學實踐雜志,2008,8(3):65.