食管癌患者圍手術(shù)期心律失常的臨床分析及防治

劉波

心律失常是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，有些心律失常也是術(shù)后其他并發(fā)癥的一種表現(xiàn)。及時發(fā)現(xiàn)和正確處理術(shù)后心律失常十分重要，現(xiàn)就食管癌術(shù)后心律失常的原因和圍手術(shù)期預(yù)防及治療對策進(jìn)行分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年5月～2009年10月我院手術(shù)治療的食管癌患者416例，男278例，女138例，年齡36～75歲，平均52歲，≥60歲196例，術(shù)前心電圖檢查異常者132例，其中ST-T改變73例，左前或右束支傳導(dǎo)阻滯26例，T波改變18例，房顫11例，竇性心動過緩4例，術(shù)前有其他合并癥的均經(jīng)藥物治療得到有效控制。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)頸部吻合59例，主動脈弓上吻合187例，主動脈弓下吻合165例，剖胸探查5例，手術(shù)過程順利，術(shù)后均收入ICU病房連續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少3天，并詳細(xì)記錄心律失常出現(xiàn)的時間、類型、治療方法和效果，術(shù)后出現(xiàn)術(shù)前同類型心律失常者不計入在內(nèi)。

2 結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生心律失常85例，其中竇性心動過速37例，心房纖顫25例，房性期前收縮13例，室性期前收縮10例。心律失常出現(xiàn)于術(shù)后當(dāng)天，第1～4天分別為62.3% (53／85例)、25.8%(22／85例)、9.4%(8／85例)、2.3%(2／85例)，經(jīng)及時處理，均能及時糾正，術(shù)后無一例因心律失常死亡。

3 討論

隨著食管癌手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大和心電監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后心律失常已引起廣泛重視，有文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率在3%～50%之間，平均為20%[1]。食管癌術(shù)后引起心律失常的原因非常復(fù)雜，系多種因素相互影響。

3.1 年齡因素 60歲以上患者術(shù)后心律失常發(fā)生率較高，呈明顯正相關(guān)，文獻(xiàn)報道，60歲以上并發(fā)心律失常為60歲以下的3倍[2]，本組≥60歲患者196例，出現(xiàn)心律失常54例，占27.5%，而＜60歲的220例中出現(xiàn)心律失常31例，僅占14%。高齡患者其心排出量，心肌耗氧及心肌收縮力明顯降低，機(jī)體代償能力差，同時對手術(shù)創(chuàng)傷，麻醉缺氧和失血等耐受性差，故術(shù)后易發(fā)生心律失常。

3.2 術(shù)前肺功能 術(shù)前伴有慢性肺部疾病如COPD、肺部感染、哮喘等或長期吸煙者，肺部代償能力下降，肺功能中度受損(FEV1/FVC＜70%),支氣管粘膜清除能力減退，極易導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥，增加心臟應(yīng)激性，從而誘發(fā)心律失常[3]。

3.3 術(shù)前血鉀水平 食管癌病程較長者多有進(jìn)食梗阻，加之腫瘤消耗，營養(yǎng)缺乏，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，其中低鉀是引起心律失常的一個重要原因,本組術(shù)前血鉀＜4.0mmol/L與≥4.0mmol/L之間發(fā)生心律失常的比例為73%(62／85例)和27%(23／85例)。低鉀使心臟自律性和興奮性增強(qiáng)，使心肌纖維傳導(dǎo)性降低發(fā)生傳導(dǎo)障礙，增強(qiáng)心肌對缺氧的敏感性，從而導(dǎo)致心律失常。

3.4 吻合部位 頸部及主動脈弓上吻合術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯高于主動脈弓下吻合。本組頸部及弓上吻合者的心律失常發(fā)生率為82.4%(70/85)明顯高于弓下吻合的17.6%(15/85)，可能與主動脈弓上吻合創(chuàng)傷大，胸腔胃壓迫刺激主動脈弓，損傷支配心臟活動的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)有密切關(guān)系[4]。

3.5 術(shù)后疼痛 手術(shù)傷口疼痛會嚴(yán)重限制胸腔壁和膈肌活動，使患者呼吸淺快，不利于有效咳嗽排痰，導(dǎo)致術(shù)后肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，造成不同程度缺氧，而心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)對低氧血癥極為敏感[5]，導(dǎo)致術(shù)后心律失常。另外，患者情緒煩躁，緊張乃至恐懼，體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素含量增加，致心肌自律性和應(yīng)激性增高易誘發(fā)心律失常。

3.6 心律失常的防治 針對不同原因采取相應(yīng)措施，術(shù)前糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，術(shù)前做好呼吸道準(zhǔn)備，積極給予患者解痙平喘，霧化吸入，合理使用抗菌藥物，控制肺部感染，改善肺功能，術(shù)中操作輕柔，盡量減少對肺組織和心臟的牽拉擠壓，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷是預(yù)防食管癌術(shù)后發(fā)生心律失常的重要環(huán)節(jié)，術(shù)畢充分吸痰，膨肺，防止術(shù)后出現(xiàn)肺不張和肺部感染。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，輔助排痰，保證呼吸道通暢，供給足量氧氣至關(guān)重要。術(shù)后常規(guī)置硬膜外管接鎮(zhèn)痛泵，減少切口疼痛刺激，對預(yù)防心律失常有一定效果。總之，食管癌患者術(shù)后心律失常治療重點在于及時糾正誘因，然后才是處理心律失常本身。

[1] 任光國,周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:123-125.

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[4] 馬勝軍,張偉,董銘峰,等.食管賁門癌術(shù)后并發(fā)心律失常182例分析[J].中華胸心血管外科雜志,1999,15(5):294.

[5] Avendano CE,Flume PA,Silvestri GA,et al.Pulmonary complication after esophagectomy[J].Ann Thorac surg,2002,73(3):922-926.