上尿路腔內碎石術后并發尿膿毒血癥的處理和預防

任寶明

腔內碎石術具有創傷小、恢復快、安全性高、并發癥少等優點，已成為上尿路結石的主要治療手段之一。尿膿毒血癥是最嚴重的并發癥，卻時有發生。我院于2006年7月～2009年7月共有1897例結石患者接受了上尿路腔內碎石術，其中4例術后并發尿膿毒血癥，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組4例，男1例，女3例。年齡38～68歲，平均45歲。單側腎結石1例，雙側腎結石1例，單側輸尿管結石2例。2例合并有2型糖尿病。術前血常規檢查均正常，尿常規白細胞+～+++/HP，4例術前靜脈應用第三代頭孢類抗生素1～3天。行mPCNL術2例,URL2例。用氣壓彈道碎石。手術時間45～180min。術后mPCNL組1例放置F6雙J管，1例未放置雙J管，穿刺通道均留置F16腎造瘺管，2例URL組逆行置入F6雙J管。術后常規抗感染治療，術中均未輸血。術后2～10h內，4例均出現高熱、寒顫、心悸、煩躁不安，體溫達39℃以上，血壓降至80/50mmHg以下，心率＞110次/min,尿量減少，其中3例出現腎區鈍痛不適，1例神智模糊，呼吸深長，有過度換氣表現。4例血小板下降，3例肝損伴黃疸。臨床均診斷為尿膿毒血癥。

1.2 治療方法 診斷明確后為尿膿毒血癥，必須在早期進行復蘇支持治療、通暢氣道、提高灌注、維持水、電解質平衡、糾正酸堿平衡紊亂。根據中心靜脈壓、生命體征、尿量等監測決定補液量，在補足血容量的前提下，靜脈應用血管活性藥，以維持血流動力學穩定。立即采血進行血培養及中段尿培養與藥敏試驗，給予有效抗生素抗感染治療。如術后尿路仍然存在梗阻引流不暢，盡可能采用創傷小的方法控制這些因素。其中2例輸尿管碎石術后患者均行PCN放置腎造瘺管，另外2例放置雙J管。

2 結果

經過上述治療，3例患者生命體征逐漸平穩，尿量恢復正常，48h內逐漸停用升壓藥，待體溫和血常規完全正常，同時血和尿培養陰性后停用抗生素。其中1例術后第6天出現MODS，病情急劇惡化為感染性休克，經搶救無效死亡。血培養報告大腸埃希氏菌感染2例，克雷伯菌感染1例。死亡者血培養的結果是多重耐藥綠膿桿菌感染。

3 討論

當尿路感染出現感染癥狀并且伴全身炎癥反應征象，即可診斷尿膿毒血癥。全身炎癥反應表現為發熱或體溫降低，白細胞升高或降低，心動過速，呼吸急促等[1]。近年來由于診斷手段的提高膿毒血癥的院內死亡率由原來的27.8%下降至目前的17.9%。但嚴重的尿膿毒血癥的死亡率高達20%～40%，特殊人群尿膿毒血癥的死亡率高達25%～60%[2]。

由于尿結石造成梗阻易發生感染，同時結石作為異物促進感染的發生，感染可以加速結石的增長和腎實質的損害，兩者形成惡性循環，對腎功能造成嚴重破壞，可并發膿毒血癥，甚至危及生命[3]。特別是上尿路腔內碎石術后更易發生尿源性膿毒血癥，發生原因較多。尤其是在術前尿路感染未有效控制；上段結石，梗阻明顯；感染性結石；器械消毒不徹底；術中輸尿管損傷較重；術中沖水腎盂內壓力過高；術后引流不暢，尿路梗阻；術后處理不及時；合并有其他免疫力下降的疾病等因素成為高危因素。

膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和尿膿毒血癥是一個連續的臨床過程。因此，尿膿毒血癥的早期診斷及治療對阻止疾病的進展和降低死亡率起著關鍵的作用[4]。如果懷疑為尿膿毒血癥，必須在早期進行復蘇、支持治療。通暢氣道、維持呼吸、提高灌注，必要時可機械通氣。維持水、電解質平衡。早期治療被證實可能降低死亡率?？咕幬锸侵委熌蚰摱狙Y患者最重要的藥物[5]。早期合理地用抗菌藥物能顯著提高存活率。在留取標本后，可聯合使用，廣譜、高效的抗菌素?？刂聘腥?，防止病情惡化，縮短病程。后期據臨床療效及病原學檢查結果，選擇敏感抗生素。在上尿路腔內碎石術后出現的膿毒敗血癥時，如合并因素與治療有關，應該盡可能采用創傷小的方法控制這些因素。如尿管、雙J管、腎造瘺管。必要時可以使用激素等治療。

有效預防上尿路腔內碎石術后尿膿毒血癥，筆者認為需注意以下幾點：①術前：尿常規檢查，若白細胞高可結合尿培養先行抗炎治療，必要時PCN引流；即使尿常規正常，也應考慮因結石梗阻，上段尿液引流不暢，仍可存在感染；調整全身性疾病，糖尿病人控制血糖；圍手術期應用廣譜抗生素；ESWL術后病人也應視為術后感染的高危人群；嚴格器械滅菌，兩臺手術之間應保證足夠的器械消毒時間;必要可以選擇開放手術的方式。②術中：對于疑有感染的患者，沖洗液中加入慶大霉素或甲硝唑；注意控制手術時間，以解除梗阻為首要目的，必要時及時終止手術；術中注意沖洗壓力，避免腎盂內壓力過高，建議由助手手動沖水，并及時減壓；留置內支架引流；術中發現結石上方尿液混濁并有似破棉絮狀組織時，應高度懷疑合并感染，應留取標本培養并在術后積極處理。③術后：對于術前、術中考慮為感染高危人群的患者，術后細致觀察并積極抗炎治療，必要時延長住院時間；對于術后出現高熱、膿毒血癥表現的患者，早期應用廣譜抗生素，有中毒癥狀者加用激素；大量補液，加用利尿劑，必要時延長留置導尿時間防止返流。

尿膿毒血癥是上尿路腔內碎石術后嚴重并發癥之一，具有起病急，發展迅速，死亡率高等特點，早期診斷及合理處理是治療成功的關鍵，加強圍手術期的預防措施可降低術后尿膿毒血癥的發生率。

[1] Wagenlehner FM,Weidner W,Naber KG.Optimal management of urosepisis from the urological perspective[J].Int J Antimicrob Agents,2007,30:390-397.

[2] Brun-Buisson C,Meshaka P,Pinton P,et al.EPISEPSIS:a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units[J].Inten Care Med,2004,30:580-588.

[3] 高旭,許清亮,陳策,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術后重癥感染診治體會[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1):33-35.

[4] Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345:1368-1377.

[5] Paterson DL.Restrictive antibiotic policies are appropriate in intensive care units[J].Crit Care Med,2003,31:25-28.