多元方法治療Pilon骨折 (附90例報告)

邵華榮 邵進

2000年3月以來，作者采用不同手術治療Pilon骨折90例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男65例、女25例，平均年齡35.5歲。閉合性骨折58例，開放性骨折32例。骨折Ruedi-Allgower分型[1]，I型17例，Ⅱ型43例，Ⅲ型30例。軟組織Tscherne-Gotzen分型[2]：閉合骨折：I～Ⅱ度22例，Ⅱ度34例，Ⅲ度2例。開放骨折：I度10例，Ⅱ度16例，Ⅲ度6例。根據皮膚軟組織損傷分度及骨折類型選擇不同方法治療。其中15例采用管型石膏外固定(A組)，5例急診堅強內固定(B組)，14例跟骨牽引延遲手術堅強內固定(C組)，21例有限內固定加石膏托(D組)，35例采用有限內固定+外固定架(E組)。

1.2 治療方法 A組為I型骨折或拒絕手術Ⅱ型骨折治療的患者，給予手法整復、管型石膏外固定治療。B組為就診及時軟組織損傷I～Ⅱ度的閉合或I度開放Ⅱ、Ⅲ型骨折患者，8h內行切開復位、內固定。C組軟組合織損傷Ⅲ度，跟骨牽引2～3周，軟組織腫脹消退后，行內固定術。C、E組，合并嚴重(Ⅲ度閉合或Ⅱ～Ⅲ度開放)開放性軟組織傷，清創術中，在C臂X線透視下牽引復位，經皮或切小口復位克氏針或簡單1～2枚拉力螺釘固定后，加石膏或外固定架固定。B、C組按照AO推薦的四步標準技術采用鋼板、多枚松質骨螺釘、克氏針或張力帶鋼絲進行固定，包括①固定腓骨；②固定及重建脛骨干骺端及關節面；③對Ⅲ型嚴重骨折，干骺端植骨；④重新連接骨與干骺端。另外后續治療包括抬高患肢，嚴密觀察末梢血運、開放傷常規肌注破傷風抗毒素、應用抗生素、早期指導功能鍛煉等。

2 結果

骨延遲愈合3例，無不愈合。皮膚軟組織壞死缺損1例，二次皮瓣移植。隨訪1～7年，踝關節功能按照美國骨科協會足踝外科分會(American Orthopaedics Foot and Ankle Society，AOFAS)評分標準[3]，優65例、良15例、可6例、差4例，優良率88.9%。

3 討論

小腿遠端至踝關節的軟組織以肌腱、韌帶為主，皮下組織菲薄，皮膚延展性差，易損傷難愈合，這些決定了這一部位骨折的特殊性，而Pilon骨折是較強暴力引起的骨折，雖然骨折涉及踝關節且常呈粉碎狀而處理棘手，但治療難度不在其骨折本身，而在于軟組織損傷程度準確把握和正確處理。在遵從骨折一般處理原則，注重脛骨踝關節面復位同時，要特別重視軟組織保護和處理。面對多種方法的選擇，首先要嚴格掌握每種方法適應證，其次準確把握不同方法應用指征、處理時機。本組Ⅱ度以上開放性骨折患者全部行急診手術，清創后分別行有限內固定加石膏托或外固定架固定。對于I～Ⅱ型閉合性骨折，經過手法整復關節面骨折臺階＜1mm，管型石膏固定便可滿足要求(本組15例)。骨折后3h內腫脹是血腫而非水腫引起[4]，對I～Ⅱ度軟組織損傷閉合骨折或I度軟組織傷開放骨折，在軟組織水腫前Ⅰ期牢固內固定，可減少后續水腫因素(本組5例)。對Ⅲ度軟組織損傷開放骨折或伴嚴重水腫、皮膚水泡，應筋骨并重分步處理，首先保護皮膚軟組織，行跟骨牽引，保持骨折基本復位穩定，2～3周后水腫消退，軟組織挫裂傷基本愈合后，再行骨折復位固定方是上策，本組處理14例，效果滿意。另外，高能量復雜Pilon骨折應采用有限暴露、微創固定即BO原則，推薦單獨采用或結合有限內固定策略[5]。復雜骨折特別開放骨折，行有限內固定加外固定，可實現關節內骨折解剖復位內固定，減少軟組織剝離，有利于保護軟組織及術后進一步的處理，本組35例采用有限固定加外固定架。

[1]Rnedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1:92-99.

[2]Tscherne H,Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries[M].Berlin:Springer-Verlag,1984:1-58.

[3]Kitaoka HB,Alexander U,Adelaar RS,et a1.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfot,hallux.and lesser toes[J].Fot Ankle Int,l994,15:349-353.

[4]龍奎元,孫磊,張殿英.手術治療踝關節骨折[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(5):479-480.

[5]白玉,李興華,盧中道.釘板內固定結合AO外固定架治療復雜Pilon骨折[J].中國骨傷,2007,20(4):279-280.