急性心肌梗死PCI術前應用鹽酸替羅非斑對患者心肌壞死標記物的影響

朱志勇 王軼

大規模臨床研究結果表明，急性心肌梗死(AMI)早期行急診PCI能挽救缺血心肌、縮小梗死面積、預防左心室擴大和重塑、降低病死率和并發癥發生率，改善近期和遠期預后。然而，AMI急診PCI使冠脈再通后，約10%～30%的患者可并發無再流或慢血流現象，不能實現心肌組織的有效再灌注，微血栓被認是一種重要因素，鹽酸替羅非斑能抑制纖維蛋白原與激活的血小板的結合，那么在理論上它可以防止由于血管損傷、動脈粥樣硬化性斑塊破裂引起的血栓形成。本研究通過測定PCI前應用鹽酸替非斑對心肌壞死標記物磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白T(cTnT)影響，以探討早期干預對減少PCI術后無復流、慢血流造成的心肌壞死。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2007年1月～2009年12月在我院住院的AMI患者，所有病例符合世界衛生組織的診斷標準[1]，其中48例入院確診為急性心肌梗死立即給鹽酸替羅非斑后行PCI，男28例，女20例，平均年齡(57.30±11.33)歲；選擇44例僅行PCI，男23例，女21例，平均年齡(58.42±12.37)歲。其臨床基本資料無統計學差異(P＞0.05)。治療組入院確診為急性心肌梗死立即應用鹽酸替羅非斑0.4μg/(kg·min)，30min后改變0.1μg/(kg·min)，并行急診PCI設為治療組，對照組行急診PCI術。術前兩組均嚼服用阿司匹林片300mg；硫酸氫氯吡格雷片600mg；術中患者靜脈注射肝素鈉針100U／kg。

表1 兩組患者手術前后CK-MB、cTnI的變化(±s)

表1 兩組患者手術前后CK-MB、cTnI的變化(±s)

注:與治療前比較，P＜0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05

組別 例數 時段 CK-MB(IU/L) cTnI(ng/mL)治療組 48 術前 22±12.6 0.04±0.01術后24h 158±46.0 1.20±0.45對照組 44 術前 18±15.7 0.06±0.02術后24h 192±37.0 1.50±0.46

1.2 研究方法 兩組患者術前、術后24h分別檢測CK-MB、cTnT，每次檢查取外周靜脈血5mL。CK-MB采用酶速率法測定，正常值4～25IUL。cTnT采用酶聯免疫法定量測定，正常值＜0.08ng/mL。

2 結果

見表1。由表1可知，術前兩組心肌壞死標記物，二者之間差異無統計學意義(P＞0.05)；術后24h兩組心肌壞死標記物明顯升高(P＜0.05)，術后治療組與對照組相比心肌壞死標記物升高有明顯差別(P＜0.05)。

3 討論

冠脈病變處的微血栓、血小板和粥樣斑塊碎片等微栓子是影響心肌再灌注并產生無再流現象的最重要、最始動的因素[2]。纖維蛋白原與激活的血小板是血小板聚集的最后通路，這種結合可完全地由血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa介導，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是最大的血小板表面糖蛋白，這使血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa成為最有利的藥物阻滯的治療靶點。2006年發表的美國ACC/AHA/SCAI的STEMI的PCI指南中，將阿昔單抗列為ⅡA類適應證[3]。替羅非班是一種不同于阿昔單抗的非肽類、短效高選擇性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，給藥5min就可以達到98%的血小板抑制率，且其半衰期為2h，停藥后2～4h血小板功能就可恢復，有可能成為更適用于AMI的治療藥物。國內研究證實替羅非班在急性冠狀動脈綜合征中可以改善PCI術后冠狀動脈血流TIMI分級[4]，國外研究也有類似結果[5]。FINESSE、ASSENT-4等研究[6-7]表明易化PCI均無臨床凈效益。但以上研究采取了在易化治療平均90mim后行PCI，錯過了心肌梗死后換救心肌的黃金時間窗為發病2～3h內，在此時間窗內，每延長30分鐘，將增加8%的上年死亡率[8]。而本研究發現盡早應用鹽酸替羅非斑急性心肌梗死患者PCI治療術血流恢復情況好于對照組。而本研究發現盡早應用鹽酸替羅非斑急性心肌梗死患者PCI治療術后24h心肌壞死標記物有顯著降低。總之，盡時應用替羅非班可以改善接受PCI術后的STEMI患者的心肌組織灌注水平，提高血流灌注，減小梗死面積。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2004：283-290.

[2]Yeh KH,Chen MC,Chang HW,et al.Effect of adjunctive tirofiban therapy on angiographic and clinical outcomes in patients with ST-segment elevated acute myocardial infarction undergoing primary stenting[J].Jpn Heart J,2004,45(1):31-41.

[3]Smithsc JR,Feldman TE,Hirshfeld JW,et al.ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)[J].Circulation,2006,113:166-286.

[4]鹽酸替羅非班多中心臨床研究協作組.鹽酸替羅非班對急性冠狀動脈綜合征的療效和安全性評價[J].臨床心血管病雜志,2006,22(4):220-222.

[5]Warnholtz A,Ostad MA,Heitzer T,et al.Effect of tirofiban on percutaneous coronary inter-vention-induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol.2005,95(1):20-23.

[6]Lis SG,Tendera M,de Belder MA,et al.Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction[J].N Engl J Med,2008,358(21):2205-2217.

[7]ASSENT-4 PCI Investigatiors.Primay versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary interventions in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction:randomized trial [J].Lancet,2006,367:569-578.

[8]De Luca G,Suryapranata H，Ottervanger JP，et al.Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction:every minute of delay counts[J].Circulation,2004,109(10):1806-1808.