89Sr聯合“云克”治療多發性骨轉移癌的臨床觀察

張曉 胡玲 熊延新 閻濤

惡性腫瘤發生骨轉移機率較高，如約80%的前列腺癌、50%的乳腺癌和肺癌常發展成骨轉移性癌，并且有近半數患者伴有骨痛。這些腫瘤晚期患者常規用放療的方法來止痛，但因相鄰重要組織器官的限制，不能達到有效的治療劑量，且當多處骨轉移時，這種方法更受到相當大的限制。現在臨床上廣泛采用放射性核素153Sm、89Sr及188Re等內照射治療止痛，可以緩解疼痛，減輕癥狀，提高患者生存質量，甚至延長生命。本文總結放射性核素89Sr聯合“云克”治療各種多發性骨轉移癌。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 骨轉移癌患者132例，其中女76例，男56例，年齡36～77歲，平均年齡(52±11.6)歲。均經病理證實為惡性腫瘤，并經過SPECT骨顯像及X線或CT證實為多發性骨轉移患者。按轉移性骨癌病人臨床情況分級(5級)[1]。本文骨轉移癌患者132例中，Ⅰ級骨痛4例，Ⅱ級骨痛8例，Ⅲ級骨痛48例，Ⅳ級骨痛35例，Ⅴ級骨痛37例。90.9%(120/132)患者為骨痛Ⅲ級以上。隨機分組：第一組42例患者單獨用89Sr治療，女30例，男12例，年齡36～70歲，平均年齡(50±9.6)歲。其中乳腺癌16例，肺癌12例，前列腺癌8例，腸癌2例，腎癌2例，其它不明原發灶骨轉移患者2例。Ⅰ級骨痛2例，Ⅱ級骨痛2例，Ⅲ級骨痛18例，Ⅳ級骨痛11例，Ⅴ級骨痛9例。第二組50例患者用89Sr聯合“云克”治療，女25例，男25例，年齡39～77歲，平均年齡(55±5.6)歲。其中肺癌18例，乳腺癌15例，前列腺癌7例，骨肉瘤3例，鼻咽癌3例，其它不明原發灶骨轉移患者1例。Ⅰ級骨痛1例，Ⅱ級骨痛3例，Ⅲ級骨痛18例，Ⅳ級骨痛13例，Ⅴ級骨痛15例。第三組(對照組)40例患者單獨用博寧, 女21例，男19例，年齡39～67歲，平均年齡(52±7.2)歲。其中肺癌13例，乳腺癌15例，前列腺癌7例，鼻咽癌4例，其它不明原發灶骨轉移患者1例。Ⅰ級骨痛1例，Ⅱ級骨痛3例，Ⅲ級骨痛12例，Ⅳ級骨痛11例，Ⅴ級骨痛13例。

1.2 治療方法 第一組僅用89Sr治療，每次劑量3～4mCi靜脈給藥，間隔3個月。第二組聯合“云克”治療，89Sr劑量、方法不變，于89Sr靜脈注射后的第5d開始使用“云克”，200mg加入500ml生理鹽水中緩慢靜脈點滴(＞3h)，每天1次，5d為一療程。第三組(對照組)博寧30mg加入500ml生理鹽水中緩慢靜脈點滴，每天1次，10d為一療程。

89Sr由上海科興藥業公司、成都中核高通公司提供，“云克”由四川成都云克藥業有限公司提供。

1.3 療效判定 止痛評價分3級：Ⅰ級、完全止痛(++)無需藥物或其它止痛方法。Ⅱ級、部分止痛或疼痛明顯減輕(+)，必要時服用少量鎮痛劑。Ⅲ級、疼痛減輕不明顯或無任何改善(-)。

骨轉移灶消失或縮小分級為：Ⅰ級，顯效，骨顯像檢查證實所有轉移灶消失。Ⅱ級，有效，骨顯像檢查證實轉移灶大小或數目減少＞50%。Ⅲ級，好轉，骨顯像檢查證實轉移灶大小或數目減少＞25%。Ⅳ級，無效，骨顯像檢查證實轉移灶大小或數目減少＜25%或無變化。

1.4 統計學處理 進行x2檢驗。

2 結果

第一組42例，疼痛完全緩解10例(23.8%),部分緩解20例(47.6%),無效12例(28.6%),總有效率71.4%(30/42)。第二組50例, 疼痛完全緩解16例(32%),部分緩解28例(56%),無效6例(12%),總有效率88%(44/50)。第三組(對照組)40例,疼痛完全緩解3例(7.5%),部分緩解14例(35%),無效23例(57.5%),總有效率42.5%(17/40)。3組差異有顯著性(x2=7.46,P＜0.05)。

第一組疼痛緩解持續時間12～18周，平均(14±2)周。第二組疼痛緩解持續時間14～24周，平均(18±2.5)周。第三組(對照組)疼痛緩解持續時間2～4周，平均(2±1.5)周。3組疼痛緩解持續時間有明顯的統計學意義(x2=4.53,P＜0.05)。

治療前99mTc-MDP全身骨顯像, 第一組轉移灶358個,第二組轉移灶382個, 第三組(對照組)轉移灶342個;治療3個月后復查患者的骨顯像顯示,第一組骨轉移灶270個,第二組轉移灶286個,第三組(對照組)轉移灶363個。去除率第一組24.5%(88/358),第二組25.1%(96/382)。二者無顯著性差異(P＞0.05)。第三組(對照組)轉移灶增加21個。

3 討論

89Sr治療多發性骨轉移癌被認可，國內外早有較多的報道。我們在42例患者單獨使用時，71.4%的癌痛患者癥狀明顯緩解，疼痛緩解持續時間平均(14±2)周。略低于國外文獻報道的80%～89%的緩解率[2]，可能與病例統計、選擇有關聯。89Sr聯合“云克”(99Tc-MDP)治療的50例患者中，疼痛緩解率則達88%，且疼痛緩解持續時間平均(18±2.5)周。對照組(博寧組)40例疼痛緩解率則達42.5%，且疼痛緩解持續時間平均(2±1.5)周。三者差異有顯著性(P＜0.05)。聯合用藥后疼痛緩解持續時間明顯延長。

由于89Sr的生物化學特性類似鈣，具有適當的物理半衰期(50.6d)和純β射線能量(1.46MeV)，適合內照射治療[3]。89Sr易被骨轉移瘤中具有成骨細胞活性的轉移灶攝取(骨顯像表現為“熱”區)，較長時間存留其內，核素衰變釋放出β射線抑制腫瘤細胞活性，可有效地殺死、破壞腫瘤細胞。但是，對溶骨性破壞的骨轉移灶(骨顯像表現為“冷”區),其攝取89Sr極少，不能有效地抑制骨痛。

云克(99Tc-MDP)屬二膦酸鹽，是一種內源性的鈣代謝調節物質,由于它的P-C-P鍵結構穩定,避免了被磷酸酶降解,可抑制磷酸鈣結晶的形成，延緩磷灰石結晶,同時它能抑制破骨細胞的活性,防止羥基磷灰石結晶的溶解,抑制和修補腫瘤所致的骨破壞和防止病理性骨折。并且二膦酸鹽能抑制前列腺素的合成，對腫瘤骨轉移有很好的鎮痛作用。另外，云克與核素聯用治療腫瘤骨轉移，可以減輕核素治療產生的血液毒性[4]。

博寧是臨床常用的化療止痛藥,它是一種內源性的鈣代謝調劑物,主要參與骨質骨小梁的修復。但對轉移灶的消除作用不如89Sr。對血象影響小，無明顯的血液毒性。

89Sr參與的前2組患者治療中出現白細胞降低，為內照射所致“一過性”骨髓抑制，經對癥處理血象很快恢復。個別患者還出現惡心、嘔吐等癥狀，須對癥處理即可。另外，X線、CT顯示伴有神經壓迫或病理性骨折的轉移性骨痛，將會影響疼痛的緩解。

89Sr+云克聯合治療腫瘤多發骨轉移，鎮痛效率明顯提高。聯合用藥有效改善病人體質，減輕疼痛，從而提高晚期多發性骨轉移患者的生存質量。

[1]中華人民共和國衛生部醫政司.核醫學診斷與治療規范[M].北京:科學出版社,1997:292-295.

[2]Robinson R G,Preston D F,Schiefelbein M,et al.Strontium 89 therapy for the palliation of pain due to osseous metastases[J].JAMA,1995,274:420-424.

[3]Laing A H,Ackery D M,Bayly J,et al.Strontium 89 chloride for pain palliation in prostatic skeletal malignancy[J].British J Radiology,1991,64:816-822.

[4]國家級繼續醫學教育項目.核素治療研討班(云克臨床應用)教材[M].2002:132-137.