脛骨平臺骨折內固定術36例護理體會

姜靜

脛骨平臺骨折約占全身骨折的4%，且近年來發病率有上升的趨勢。脛骨平臺骨折是指脛骨上端與股骨下端接觸的面發生骨折，該部位骨折涉及負重關節面，可由間接暴力或直接暴力引起。它的特征是膝關節上脛骨干骺端具有典型的不同程度的壓縮粉碎性骨折，有高度的不穩定性，關節軟骨的原發性損傷以及永久性關節面不平整，這會直接導致膝關節疼痛、腫脹、不穩和功能障礙[1]。為使患者早日康復，除給予及時合理的治療外，加強圍手術期的護理也很重要。現將我科2006年1月～2009年6月的36例脛骨平臺骨折患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組脛骨平臺骨折患者36例，男24例，女12例；年齡21～70歲，平均43.2歲；閉合性損傷31例，開放性損傷5例；左側10例，右側26例；交通傷15例，砸傷10例，墜落傷7例，其他損傷4例；合并其他骨折12例，合并內臟破裂10例，合并前交叉韌帶止點骨折4例，合并半月板損傷7例，合并側副韌帶損傷5例；骨折按 Schatzker分型: I型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，V型2例，Ⅵ型3例；受傷至入院時間為3h～5d；所有患者均在腰硬聯合麻醉下行切開復位鋼板螺釘內固定術。

1.2 結果 采用Rasmussen評分法[2]：根據膝關節疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度及關節穩定性5個方面對膝關節功能進行評估(總30分，優：＞27分；良：26～20分；可：19～10分；差：9～6分)。本組優24例(66.7%)、良7例(19.4%)、可5例(13.9%)，優良率86.1%。所有病例均未發生術后感染及并發癥。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 脛骨平臺骨折多為高能量損傷，患者常存在各種心理問題，對治療和護理缺乏正確的理解和配合，對于這種患者應給予更多的關心和愛護，尊重患者，及時給予耐心細致的解釋和安慰，注意觀察患者的心理反應，用鼓勵性語言對患者進行指導，使其樹立信心，取得配合[3]。手術時間的延擱可導致并發癥增加，提倡早期手術。許多家屬和患者擔心疼痛、術后出血、并發癥等問題，害怕手術。護士要向家屬及患者講明各種治療方法的利弊，消除患者對手術的顧慮，避免錯過手術治療最佳時機，幫助患者樹立信心，使其積極配合治療。

2.1.2 患肢制動 為減輕局部出血、疼痛和腫脹，常將患肢制動并抬高，或采用局部冷敷和繃帶加壓包扎，包扎的方向與受傷機制的方向相反。用石膏外固定時，膝關節要置于功能位。將膝關節置于屈曲30°左右，以減輕股骨髁對脛骨平臺的壓力。

2.1.3 預防感染 防止感染是手術成功的關鍵之一。術前皮膚清潔備皮，術前30min靜點抗生素。同時加強營養，改善患者體質，增強抵抗力，防止呼吸道、泌尿道并發癥。創面敷料保持清潔、干燥，若有污染及時更換，嚴密觀察體溫及傷口滲血、疼痛情況，根據醫囑使用抗生素，使用時現配現用。

2.1.4 合并癥的治療與護理 原發性高血壓病例危險性較大，要明確高血壓的原因和類型。降壓藥的選擇既要高效降壓，又要為麻醉創造條件。對有糖尿病病史患者術前嚴格飲食控制及應用降血糖藥物。對肺部疾病患者行肺功能測定和抗炎治療，對冠心病患者更要做好充分準備。術前可請相關科室會診。脛骨平臺骨折易合并腓總神經損傷，為促進其恢復，每日定時按摩患區肌肉皮膚，增加應力刺激，促進神經功能早日恢復。

2.2 術后護理

2.2.1 術后觀察 手術是在腰硬聯合麻醉下進行的，患者回房后應去枕平臥6h，頭偏向一側以利呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通暢，鼻導管給氧2～3L/min，抬高患肢，將膝關節要置于功能位，嚴密觀察生命體征變化。

2.2.2 術后心理及疼痛護理 及時反饋手術情況，護士恰當地告知手術情況，注意多傳達有利信息，減輕患者的疑慮。術后隨著麻藥的消退，患者傷口開始疼痛，出現煩躁不安和痛苦，要及早告知術后24h內切口最痛，48h后即明顯減輕，教會其放松的方法，必要時可遵醫囑適當使用有效、安全的鎮痛劑。

2.2.3 預防深靜脈血栓護理 術后為了防止深靜脈血栓形成，既指導家屬從踝關節向膝關節擠壓腓腸肌，使肌肉處于被動活動狀態，促進血液回流。同時，使用低分子肝素鈣2500u皮下注射，每日1次，共7d。

2.2.4 引流管護理 為防止切口內滲血積聚造成血腫而發生感染，切口內放置引流管，保持引流管通暢，減少局部受壓，以影響靜脈回流，負壓吸引器維持在1/3左右，負壓過大、過度吸引會造成傷口出血增多，一般在術后24～48h內拔出引流管，及時準確記錄引流量。

2.2.5 功能鍛煉

2.2.5.1 被動鍛煉 使用鎮痛泵的術后第1天即可行膝關節CPM功能鍛煉，但鍛煉應循序漸進。一般前3天0～30°，第4～8天0～50°，第9～14天逐步達到0～90°。放置引流管的使用CPM時必須夾閉引流管，以防負壓造成引流液反流。

2.2.5.2 主動鍛煉與被動鍛煉相結合 CPM機主要是關節被動活動，但在CPM停機期間，應主動進行患肢股四頭肌的功能鍛煉[4]，等長收縮：患者仰臥位，行足背伸或跖屈活動；等張收縮：患者仰臥位做直腿抬高，或患者坐床邊做屈膝關節，這有助于日后肢體肌力的早日康復。

3 出院指導

對患者及家屬宣教骨折與康復的有關知識、功能鍛煉方式。出院后繼續加強功能鍛煉，但必須遵循“早活動、晚負重”的原則。一般術后第1天就可在指導下開始CPM被動活動，以后逐漸適應不負重的主動功能鍛煉。負重要等到骨折完全愈合才可以，以防關節面骨折塊再塌陷造成創傷性關節炎的發生。定期復查，根據復查結果，由扶拐不負重向逐步負重行走過渡直至康復。功能康復鍛煉是艱苦的，要持之以恒。患者出院后要定期對其隨訪，不斷地鼓勵患者樹立康復信心，最大限度地調動其康復的積極性，并與之密切配合，了解患者和家屬是否按照康復治療小組制定的家中康復計劃實施，才能取得預期的康復效果。若病情許可，術后3d可協助患者下床活動，扶雙拐，患肢不可負重。

[1]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛生出版社,2004:906-908.

[2]王寶軍,高化,李亞東,等.脛骨平臺骨折手術治療的中遠期療效分析[J].中華骨科雜志,2009,29(8):754-759.

[3]張娉霞.23例脛骨平臺骨折術后患者的康復護理[J].現代臨床護理,2009,8(7):47-48,34.

[4]張秀美,孫士英,劉茹,等.康復指導對脛骨平臺骨折患者膝關節功能的影響[J].齊魯護理雜志,2006,12(4):55.