十二指腸損傷44例術式選擇分析

梁世博 車彥鵬 宋文卿 趙祥明

十二指腸損傷臨床少見，約占腹部臟器損傷的3%～5%[1]。常合并有毗鄰臟器損傷，早期診斷困難，合理的術式選擇對治療效果有較大影響。我院1999年7月～2009年11月共收治44例十二指腸損傷。現就其手術術式與術后效果進行比較分析，結合文獻報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組44例中，男36例，女8例；年齡14～65歲，平均41.5歲。十二指腸損傷均經手術證實。

1.2 主要臨床癥狀

44例患者除術中損傷2例外，均有不同程度的腹痛，其中10例受傷后10～36h出現腹部疼痛，14例伴會陰、肩背部疼痛，34例(77.27%)有明顯腹膜刺激征，腹腔穿刺陽性率為70.08%。不含醫源性損傷2例，伴失血性休克28例，占66.67%；X線檢查腰大肌模糊，腹膜后氣泡影或呈花斑狀的積氣者12例，占28.57%；膈下有游離氣體20例，占47.62%。

1.3 損傷原因

開放性損傷22例(刀刺傷20例，槍彈傷2例)，閉合性損傷20例(車禍傷12例，墜落傷6例，擠壓傷2例)，醫源性損傷2例(ER2CP內鏡損傷2例)。

1.4 損傷部位及大小

損傷位于十二指腸第一段6例，第二段16例，第三段16例，第四段2例，多處損傷4例。十二指腸前壁損傷23例，后壁及側壁損傷9例。

1.5 損傷程度

單純十二指腸損傷18例，合并多臟器損傷26例。2個臟器損傷者14例，3個臟器損傷者6例，4個臟器損傷者4例。其中合并肝破裂6例，胰腺損傷6例，胃破裂4例，小腸破裂4例，脾破裂2例，膽總管損傷2例，下腔靜脈破裂2例。

1.6 手術方式

十二指腸單純縫合和(或)造瘺術18例，十二指腸-空腸Rouxen-Y型吻合術10例，十二指腸憩室化手術6例，胰十二指腸切除術6例。十二指腸端端吻合術4例。

2 結果

本組44例中僅有12例術前確診或疑診本病，除術中損傷2例外術前誤診率高達72.73%。44例患者治愈34例，治愈率77.27%；術后出現并發癥10例，占22.73%。其中十二指腸瘺4例，十二指腸吻合口狹窄2例，腹腔感染2例，精神異常2例。死亡6例，占13.64%。

3 討論

由于十二指腸解剖位置深在，毗鄰關系復雜，又是多種消化液和食物的共同通道，損傷類型也不盡相同，手術方法多樣。因此，采用何種手術方式，一般需依據受損部位、大小和損傷后修復時間來決定，以不影響其正常生理功能、減少并發癥為目的。無論采取何種術式，有效的十二指腸減壓都非常重要[2]。

3.1 十二指腸單純縫合和(或)造瘺術

適用于損傷口小于1.5cm、時間短于24h，局部無嚴重感染，無膽管及胰頭部損傷，修復后不引起十二指腸狹窄。本組應用18例，18例修補裂口后均將胃管插入十二指腸內減壓。其中發生腸漏4例，吻合口狹窄、腹腔感染各2例，痊愈14例。術后并發癥發生率及病死率均較高。

3.2 十二指腸對端吻合術

原則上適用于十二指腸第二、三、四段損傷，損傷口超過腸管周長2/3以上，時間短于24h者。本組應用4例均位于十二指腸第三段橫斷，并做十二指腸造瘺。創面整齊，游離斷端后，將腸管移至腸系膜上動、靜脈的前方行對斷吻合，效果較好。十二指腸對端吻合術，在損傷創面整齊、斷端無缺損、游離斷端后無缺血表現，對端吻合術后才不會發生吻合口瘺和狹窄。

3.3 十二指腸-空腸Rouxen-Y型吻合術

在國外十二指腸空腸Rouxen-Y吻合[3]已廣泛應用于十二指腸損傷達環腸周壁75%的病例，尤其是靠近十二指腸乳頭或合并乳頭、膽管損傷者應使用該術式。該手術方法的優點較多。另外，空腸與十二指腸吻合后吻合口無張力，空腸血運良好，漿膜有封閉內臟穿孔的能力，容易愈合。吻合口支撐引流管可把十二指腸內消化液引出，同時降低腸內壓力，有利于十二指腸損傷處的愈合，不易發生瘺。此外，上提空腸可同時與損傷膽管吻合，可引流膽汁，也可作為今后消化液和食糜的通道。本術式不僅適用于十二指腸各段的簡單及復雜損傷，也適用于十二指腸各段損傷超過24h、無特別嚴重的局部感染存在者。本組應用10例，2例術后發生腸瘺，經保守治療而愈，余無明顯并發癥，恢復良好，優于其他各組。

3.4 十二指腸憩室化手術

將嚴重損傷的十二指腸與胃腸道隔離，成為一個曠置的憩室，使胃腸道內容不再通過十二指腸，使損傷的十二指腸處于一個低壓和相對靜止的狀態，以利于創傷的愈合。可用于嚴重的十二指腸和(或) 胰腺復合傷，適用于第一段和第二段上部損傷，損傷口超過腸管周長2/3以上，但損傷距十二指腸乳頭小于1.5cm者，不適宜應用，因此時關閉殘端困難，勉強關閉有可能傷及膽管或胰管，有術后引起嚴重并發癥的危險。本組6例患者采用該術式，4例痊愈，4例因合并胰腺損傷，術后出現瘺，死于腹腔感染。

3.5 胰十二指腸切除術

適用于嚴重十二指腸廣泛損傷，周圍的組織缺損，累及胰頭、膽總管十二指腸的聯合傷。不能再用其他方法解決時，是不得已而采用的一種手術方式，由于該術式切除正常組織多、手術時間長、并發癥多，故較少采用。選擇該術式時，患者常合并有全身其他組織器官的嚴重損傷，病情多危重，術后病死率高。本組應用6例，術后3例因傷情太重而死亡。

總之，十二指腸損傷后術式選擇，以十二指腸-空腸Rouxen-Y型吻合術式效果較好，并發癥較少，其次為十二指腸憩室化手術。由于十二指腸對端吻合術適應范圍較小，而十二指腸單純縫合和(或)造瘺術，雖然本組并發癥較多，但對于很小的損傷，由于其操作簡單，仍有其應用價值。因此，無論采用何種術式，損傷腸管腸腔內徹底的減壓十分重要，能防止損傷腸管不受消化液干擾、促進腸壁愈合。另外，術后積極治療合并傷、強有力的抗感染治療、加強全身營養支持、抑制分泌、保持各種管道通暢，是確保十二指腸損傷處術后Ⅰ期愈合的重要條件。

[1]鄭凱,王成友,曾偉濤,等.十二指腸損傷的術式選擇[J].中華普通外科雜志,1999,8(4):276.

[2]劉志民,馮延昌,楊維檢,等.十二指腸損傷手術方式的選擇及結果評價(附549例臨床分析)[J].中國實用外科雜志,2000,20(12):759.

[3]高志清,杜建軍.空腸十二指腸吻合治療十二指腸損傷療效分析[J].中國實用外科雜志,1999,19(6):355.