關于宮縮乏力和胎盤問題的探討

黃瑋

胎盤娩出后，由于內源性和外源性宮縮物質的作用，使子宮縱橫交叉的肌肉強有力的收縮，壓迫肌纖維間的子宮血管，同時胎盤剝離面也迅速縮小，創面的血管和靜脈竇得以關閉達到止血目的。由于全身或子宮局部或產程問題等均可使子宮收縮乏力，因此而引起的出血幾乎占產后出血的40%以上，為產后出血原因的首位，2000年較1996年有明顯上升的趨勢。子宮弛緩性出血的處理應是綜合性的，在抗休克同時，可首選子宮按摩和應用子宮收縮劑，但任何藥物均不能達100%的效果，少數患者仍需保守治療或行積極的手術干預。

1 使用子宮收縮劑

最常用的是縮宮素。應強調使用劑量，一般不宜超過40U，因為當子宮組織縮宮素受體位點飽和后，過大劑量也不會有相應的作用，相反可引起血管擴張、血壓下降、還可能有抗利尿作用，發生嚴重水中毒，尤其采用未稀釋的縮宮素靜脈注射時更易發生。對有出血高危因素者，少量持續靜脈點滴比一次大劑量給藥更安全有效。另外一種就是前列腺素衍生物，如卡前列甲酯(其他名稱：卡孕栓)，1mg直腸給藥或舌下含服，米索前列醇400～600μg口服或直腸給藥，均有肯定的效果。15-甲基前列腺素F2a(商品名：欣母沛)，國內外已有報道，用于對常規處理方法無效的子宮弛緩性出血，效果可達86%～95%，每支250μg，可直接行子宮體或宮頸注射，也可肌內注射，7min開始起作用，間隔15～90min可重復給藥，總量不超過8支。

2 人工干預或實施手術

雙手按摩子宮、宮腔紗布填塞、子宮動脈上行支結扎、卵巢動脈子宮吻合支結扎、髂內動脈栓塞術等，在一定程度上免除了切除子宮。B-Lynch在1997年報道了以他自己名字命名的B-Lynch縫合法，1989年～1995年，作者成功地用此縫合法保留了患者子宮并有數例已再生育。同時作者在術后3個月和6個月分別進行子宮輸卵管造影或MRI檢查均未發現異常。此操作簡單易學，使用2號可吸收鉻制腸線，剖宮產術中應用極為方便，惟一缺點是陰道分娩出血者需開腹操作。

3 謹慎胎盤植入

無論是陰道分娩或剖宮產，胎盤植入均是引起嚴重出血的并發癥，由于子宮內膜炎癥的發生增多，更由于對子宮進行操作，如人工流產術、刮宮術、剖宮產術等增多，胎盤植入的發生已是司空見慣了。上述同樣的原因，如前置胎盤、胎盤宮角附著等也日益增多，少數情況是由于胎盤附著部位異常所致。對剖宮產后再次妊娠，加之胎盤附著于前壁下端的前置胎盤，則病情更為兇險，植入的機會很多。

按胎盤侵入子宮肌層深度可分為粘連胎盤(侵入淺肌層)、植入胎盤(侵入深肌層)和穿透性胎盤(穿透至漿膜外)。目前產前診斷率不高，國外達30%～50%，國內則低于10%，因此常常會措手不及，尤其是穿透性胎盤，多以急性內出血性休克急診入院。提高植入胎盤的產前診斷率，將是改善產婦預后的關鍵措施。彩色多普勒超聲的幾個特點有助于判斷胎盤植入：(1)子宮肌層與胎盤間回聲消失；(2)胎盤基底部有大量、多個胎盤靜脈血池；(3)膀胱壁與子宮漿膜的間距變薄，或子宮漿膜下有與胎盤回聲相同的塊樣組織回聲，可見豐富的血流；(4)胎盤組織回聲影直接延伸至子宮漿膜層外，這是胎盤穿透的特異表現。

有條件的可應用MRI檢查，因多平面成像，組織分辨率高，對血流敏感，尤其在判斷膀胱是否被累及和子宮后壁、側壁的植入胎盤方面較有價值。

4 減少剖宮產的出血量

美國的數據顯示，陰道分娩平均出血量500ml，其中50%超過500ml；剖宮產平均1000ml。嚴重出血指紅細胞壓積下降10%，或需輸血者，在陰道分娩中占4%，剖宮產6%。但美國的剖宮產率約為25%左右，我國產后出血防治組多年前的統計顯示，陰道分娩后24h內出血量平均為400ml左右，其中36%的產婦＞400ml，剖宮產后24h內平均為600ml，比美國的數據低。除了各種固有的高危因素外，手術操作中減少出血的重要一步是，勿使胎盤過快娩出，胎兒娩出后吸凈羊水，同時注射宮縮劑，稍加等待。也可同時按壓子宮刺激收縮，待胎盤有剝離征象后再協助娩出，可明顯減少出血。這段時間不超過2～3min。對陰道分娩主張第三產程在10min內完成，出血可減少。相反，如果胎兒娩出后立即人工剝離胎盤，子宮收縮的機制尚未啟動，一則剝離不易，二來剝離后血竇不能立即關閉，出血將會明顯增加。同時羊水也有可能從開放血竇進入循環系統而發生羊水栓塞。

WHO產后出血技術小組提出，靠臨床估計和測量的出血量比實際失血量低估30%～50%。妊娠從開始到分娩前，為適應產時生理性失血，血容量逐漸增加，有了一定的貯備，其中血漿增加42%(妊娠期高血壓疾病患者為33%)，紅細胞增加24%，共增加血容量1400ml左右。產后出血的定義為產后24h內≥500ml。因此，事實上出血500ml對正常產婦無太大危險。重要的是臨床上測量加估計的出血量常遠遠低于實際出血量，血對孕產婦的生命安危是寶貴的，在減少出血同時又要實事求是的測量出血量才是負責的態度。

[1]丁輝,張玲美.我國孕產婦死亡監測結果分析[J].中華婦產科雜志,1999,34(10):645.

[2]B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-Lynch surgical technique for the conterol of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy?Five cases reported.Br J Obstet Gynaecol,2002.