產科子宮切除25例分析

房素珍 陳淑芳

產后出血是分娩的嚴重并發癥，在我國目前孕產婦死亡原因中居首位，占我國產婦死亡的49.9%[1]。子宮切除術是控制產科大出血最有效的方法，也是降低孕期產婦死亡率的重要手段。現回顧性分析我院近幾年行子宮切除孕產婦25例的臨床資料，報導如下：

1 臨床資料

本組資料患者共25例，均因產科大出血行子宮切除術。患者年齡為23～40歲，平均29歲；孕周31～40周，平均為38.2周。其中初產婦9例，經產婦16例；有剖宮產史11例，有流產史14例；22例為剖宮產行子宮切除，3例為陰道分娩后行子宮切除。

2 方法與結果

2.1 子宮切除指征

前置胎盤9例(36%)，胎盤植入5例(20%)，子宮收縮乏力3例(12%)，晚期產后大出血子宮切口感染合并失血性休克2例(8%)，合并巨大子宮肌瘤2例(8%)，產后出血合并彌漫性血管內凝血2例(8%)，羊水栓塞1例(4%)，子宮破裂1例(4%)。植入性胎盤有病理證實。2例雙胎妊娠子宮切除后病理均顯示：子宮肌層纖維斷裂。

2.2 手術方式及出血量

21例行子宮次全切除，4例行全子宮切除。手術步驟按規范操作。術前、術中出血量1600～4000ml。方法為常用的容量法和目測法綜合計算。

3 討論

3.1 術式選擇

一般情況下行子宮次全切除術。術后宮頸殘端癌的發生應定期做宮頸刮片檢查可以預防。但如發生羊水栓塞、植入性胎盤侵犯宮頸、宮頸裂傷嚴重出血無法控制時，為避免宮頸殘端出血不止，應行全子宮切除術。本院12例患者均定期隨訪無一例發生宮頸殘端癌。

3.2 胎盤因素

本組資料提示胎盤因素導致的子宮切除比率最高，為56%。前置胎盤9例(36%)，胎盤植入5例(20%)，是產科子宮切除的最常見原因，該14例患者中多次妊娠、人工流產和剖宮產是引起子宮內膜損傷、炎癥、出血、復舊不全的主要原因，使胎盤附著異常、粘連或植入。有報道認為[2]，有剖宮產史者發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍，但目前全國大多數城市醫院報道的剖宮產率在40%～60%。甚至達70%～80%。

胎盤植入往往合并前置胎盤，從而導致極難控制的產后出血，如胎盤植入于子宮原子宮瘢痕切口處，則術中出血非常兇險，短時間內出血量大，常迅速并發失血性休克。但植入性胎盤在產前較難診斷。在本組病例中有4例在分娩前B超提示有胎盤植入可能，術中及術后均證實為胎盤植入。在胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時間內出血較多的情況下，應果斷的行子宮切除術。術中發現植入面積少，子宮壁厚，子宮收縮好，出血量少者可采取保留子宮的治療。治療的過程中嚴密觀察出血量的多少和生命體征的變化。

3.3 子宮收縮乏力

本組資料中子宮收縮乏力3例(12%)，分娩方式均為剖宮產。術中發現宮縮乏力后，行按摩子宮、宮縮劑應用、宮腔填塞紗布、子宮動脈結扎，均無效，子宮大面積出血，其中2例出現休克，故行子宮切除。近年來很多醫院采用子宮捆綁式縫合止血術進行止血，十分適用于需急速處理的產后出血，保留了產婦的生育功能。

3.4 妊娠合并子宮肌瘤

本組資料中合并子宮肌瘤2例(8%)，在剖宮產術中發現子宮下段右側壁單個肌壁間肌瘤，直徑達10cm，剔除肌瘤困難，出血多約1000ml，故行次全切除子宮。剖宮產術中如何處理子宮肌瘤始終存在著爭議，目前多主張在剖宮產術中同時進行子宮肌瘤剔除術，避免分娩后子宮肌瘤影響子宮縮復，但都強調了嚴格挑選適合的病例，以避免難以控制的大出血及不必要的子宮切除[3]。有以下情況暫不剔除：①特殊部位如子宮下段，宮角的大肌瘤；②子宮收縮乏力時；③危重病人。該病例肌瘤大、部位特殊，如果等子宮復舊后再剔除肌瘤，有可能就能保留子宮。

3.5 羊水栓塞

本組資料中羊水栓塞1例(4%)，為孕足月胎兒窘迫，行胎頭吸引助產一死嬰，第二產程時患者訴胸悶，呼吸困難，煩躁，血壓0/0mmHg，繼之陰道大量出血不凝，出血約l600ml，根據這些臨床表現，初步診斷為羊水栓塞，立即予大劑量地塞米松、酚妥拉明、肝素鈉等治療，實驗室檢查證實為DIC，在DIC診治同時行全子宮切除術。術后9小時因陰道大量出血再次剖腹探查，見宮頸殘端大量滲血，行殘端加固縫扎止血。產婦總出血量約4000ml，共輸血3600ml。多數學者認為羊水栓塞產后[4]，如有大量子宮出血，短時間內又不能控制時，即使休克狀態下，也應積極創造條件果斷及時切除子宮。因羊水栓塞子宮頸管靜脈叢內殘留大量羊水栓子，故應行全子宮切除術。

3.6 子宮破裂

本組子宮破裂1例。經產婦，孕30周左右，忽略性橫位，由鄉衛生院轉入我院，入院時宮口開6cm，胎手已脫出于陰道口外，因患者不愿剖宮產，行內倒轉術，轉為臀先露助娩，產后l小時發現心率快血壓下降，宮腔探查發現子宮下段破裂。剖腹探查發現子宮下段右前壁裂開約6cm，邊緣不齊。右側闊韌帶血腫，因破口無法修補、失血性休克行次全子宮切除術。在陰道難產手術后特別是內倒轉手術后應常規行宮腔探查，以便及早發現子宮破裂。一旦發生子宮破裂，應立即剖腹探查，不一定要切除子宮。若破口整齊，時間短，無明顯感染可行修補術；若子宮破裂合并子宮頸、陰道和膀胱等多處損傷，嚴重感染，出血難以改善者應行子宮切除術。

3.7 預防

①對年輕的婦女應加強性教育，人流隊伍的不斷壯大，年輕化以及婚前的同居行為，是造成多次流產、刮宮子宮內膜損傷的主要原因，性別鑒定是引產的始動因素，計劃生育的放松是多產、晚產以及宮縮乏力產后出血的重要因素。②重視孕產婦保健，積極治療合并征及并發癥；③加強產科的規范化管理和操作，嚴格催產素、水囊的應用指征防止子宮破裂、胎兒窘迫，產后出血、羊水栓塞等的發生。

總之，為降低子宮切除率，減少人工流產和引產，需要提高醫務人員的刮宮技術，增加產婦分娩的自信心，減少剖宮產率。文獻報道，剖官產子宮切除的發生率高達陰道分娩子宮切除的15.8倍[5]，說明剖宮產是產科子宮切除的高危因素，故嚴格掌握剖宮產指征，盡量陰道分娩和試產，降低剖宮產率，對降低子宮切除率有非常重要的作用。

[1]李遠明,鄭婉文.兇險型前置胎盤對孕產婦的危害[J].廣東醫學,2001,22(5):428-429.

[2]高云荷.產后出血原因及高危因素分析[J].實用婦產科雜志,2003,19(5):258-259.

[3]李力.羊水栓塞的臨床表現及診斷[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(2):69-69.

[4]施建飛,湯春輝.妊娠合并子宮肌瘤的處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23:963-964.

[5]Glaze S.Ekwalanga P,Roberts G,et a1.Peripartum hysterectomy:1999 to 2006[J].Obstet Gynecol,2008,111(3):732-738.