穴位鎮痛在無痛分娩中的研究進展

陳 佳綜述，孫江川，常淑芳審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科 400010)

無痛分娩用物理、藥物或精神療法減少產婦在分娩過程中的疼痛，而鎮痛藥物的使用可抑制催產素的縮宮效應，導致產后出血[1]。借助于藥物或精神療法的無痛分娩，因藥物不良反應或侵人性操作而得不到很好的推廣。隨著醫學模式的轉變和人民生活水平的提高，女性對生殖健康、生活質量有了更高的期待。安全舒適的無痛分娩方法一直是產婦及產科醫生關注的重要問題。穴位鎮痛是一種古老的鎮痛方法，目前已應用于分娩鎮痛，但對達到穴位刺激目的的物理手段及鎮痛機制尚需進一步研究。

1 分娩疼痛產生機制

在醫學疼痛指數中，分娩痛僅次于燒灼傷痛，位居第二。分娩痛涉及內臟痛和軀體痛，子宮平滑肌等長收縮可引起子宮肌層缺血，從而導致鉀離子、組織胺、5-羥色胺和緩激肽等致痛物質釋放;同時，子宮下段及宮頸部擴張、延伸，刺激機械感受器，這些傷害性刺激沿著感覺神經與交感神經一起經宮頸旁、骨盆、腹下叢等進入腰交感鏈，通過T10～12和 L1部位的白色交通支進入脊髓背角，從而產生分娩痛。

分娩過程分為3個階段:第一產程是從規律宮縮至宮口開全，可再分為潛伏期和活躍期，活躍期以子宮加強收縮及宮頸加速擴張為特征;第二產程是宮口開全至胎兒娩出;第三產程為胎兒娩出至附屬物娩出。第一產程的疼痛主要通過T10至L1階段的內臟神經傳導。而在第一產程后期和整個第二產程，增加軀體神經S1及S4的參與[2-5]。

2 分娩痛的普遍性及其對母嬰的影響

分娩痛是一個復雜的生理和心理過程，是不可避免的。據報道，約有50%的產婦，分娩時感到劇烈疼痛，難以忍受;35%的產婦分娩時感到中等程度的疼痛，尚可忍受;僅有15%的產婦分娩時感到輕微的疼痛。英國的Dick-Read提出“害怕-緊張-疼痛綜合征”，他認為分娩疼痛可以增加產婦的需氧量，人體內的兒茶酚胺增多，胎盤血液供應減少，從而引起胎兒缺氧;疼痛時，產婦的呼吸速度加快，可造成過度通氣，呼吸性堿中毒，氧解離曲線左移，導致血紅蛋白釋放氧量減少，胎盤缺氧，最終導致胎兒缺氧。

3 穴位無痛分娩現狀

分娩可致50%產婦劇烈疼痛。理想的鎮痛應有效減輕疼痛，讓產婦能夠積極、主動參與和體驗分娩的過程，而且對胎兒和分娩進程影響最小。分娩鎮痛的方法包括椎管阻滯即硬膜外、蛛網膜下腔、腰麻-硬膜外聯合阻滯、連續蛛網膜下腔阻滯、局部神經阻滯、吸入麻醉藥物鎮痛以及針刺鎮痛等等。其他還包括如溫水治療法、催眠術、按摩等，它們多數作為椎管阻滯的輔助方法。連續硬膜外麻醉聯合自控硬膜外鎮痛在分娩鎮痛中，效果顯著，但是它對分娩結局的影響一直存在爭議[6]。在眾多的分娩鎮痛方法中，穴位鎮痛由于其鎮痛效果確切，且無藥物相關不良反應而倍受青睞。穴位鎮痛分娩主要是在分娩過程中經穴位給予物理等刺激以達到鎮痛目的，主要包括以下幾種方法。

3.1 針灸穴位鎮痛 針灸穴位鎮痛是一種古老的鎮痛方法。從20世紀90年代，針灸穴位鎮痛應用于分娩。它的鎮痛原理是通過提高痛閾而達到全身鎮痛的效果。Huang和Tsai[7]認為針灸通過軀體-交感反射，改變局部血液循環，從而達到鎮痛效果。針刺鎮痛的機制包括:針刺信號刺激脊髓釋放腦啡肽和強啡肽，從而阻止疼痛經脊髓丘腦束向上傳導;激活中腦結構導水管周圍的灰質和中縫核釋放下行抑制信號;以及通過丘腦下部和垂體釋放鎮痛物質，如β-內啡肽等。這些機制的發現為針刺鎮痛在臨床麻醉的應用奠定了基礎。伊朗的Hantoushzadeh等[8]對144例健康初產婦進行針灸鎮痛，以疼痛視覺模擬評分(visualanalogue scales，VAS)作為疼痛分級，認為針灸不僅可以鎮痛，縮短產程，減少縮宮素的使用劑量，而且對母嬰無明顯不利作用，大部分產婦愿意下次分娩時再次使用。此外，Nesheim等[9]采用隨機對照研究方法，對102例產婦實施針灸，另設非針灸組(92例)，結果顯示，針灸組約有11%使用杜冷丁，而非針灸組約有37%使用杜冷丁，針灸在分娩中的應用明顯減少了杜冷丁的使用。由于針刺穴位鎮痛操作麻煩，影響產婦活動等缺點，臨床推廣難度較大。

3.2 水針穴位鎮痛 水針以無菌注射用水作為注射液，該液滲透性小，彌散慢，經皮內注射起機械性強刺激及壓迫作用，阻斷由外周神經纖維傳入中樞的神經沖動，起控制閘門作用，達到鎮痛效果。黃朝霞[10]以104例正常陰道分娩產婦為研究對象，通過VAS疼痛四點法，研究了水針穴位鎮痛法對減輕產痛的作用，結果顯示水針穴位鎮痛在第一產程有顯著的鎮痛效果，第二、三產程鎮痛效果不明顯。陳英女等[11]通過增加腹部針刺點以及改用VAS評分法和疼痛分級，研究對象增加至400例，結果發現水針穴位鎮痛不僅在第一、二及總產程中有顯著的鎮痛效果，而且對母嬰無不良影響。

3.3 經皮電刺激法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS) 1965年由 Malzak和Wall提出閘門控制理論，他們認為脊髓后角存在疼痛控制系統，即所謂“閘門”，電刺激可關閉閘門，從而達到鎮痛的目的。1977年瑞典醫生將其應用于分娩鎮痛。主要方法是在第一產程時將兩個電極放置于T10與 L1位置;第二產程時，另兩個電極置于 S2～S4脊柱兩旁，以一定頻率和強度的電刺激進行鎮痛。作用機制為體表電刺激時，體內可產生內源性鎮痛物質而發揮鎮痛作用。低頻(2 Hz)電刺激促使內啡肽和腦啡肽釋放增加，而高頻(100 Hz)電刺激促使強啡肽釋放。當上述兩種頻率交替刺激時，3種阿片呔同時釋放，從而產生較強的止痛效果[12]。國內學者通過VAS、Ramsay鎮靜評分(RSS)以及舒適評分(BCS)對TENS的治療進行評估，結果顯示，TENS可以有效地減輕疼痛，縮短產程，以及減少術后鎮痛藥的應用劑量[13-14]。國外通過TENS分娩鎮痛，以安慰劑等做對照的研究，截至2008年底，合計包括McMunn等約有14篇報道，涉及1256例產婦。綜合研究結果顯示，TENS是一種安全、無創的鎮痛手段，可明確減少術后鎮痛藥的使用，對母親及新生兒未見明顯不利作用，雖然經TENS治療的產婦未出現嚴重疼痛，但對于減緩疼痛和縮短產程，此治療方法與安慰劑等相比無明顯差別[15-17]。Borup等[18]隨機抽取607例健康產婦，以VAS評價疼痛程度、產程以及縮宮素的使用評價分娩過程，以及對新生兒Apgar評分及臍帶血p H值測定評價產后結果，再次證實TENS可以減少鎮痛藥的使用，同時新生兒狀況明顯優于對照組，但是并不減少第一產程、第二產程的時間及縮宮素的應用劑量。TENS的臨床使用及國際認可，還需大量的研究證實。

3.4 無痛分娩儀 無痛分娩儀是根據針灸學耳背五臟穴圖以及針刺耳廓能診治相應內臟病癥的原理而研制。方法是將無痛分娩儀耳膜貼在產婦雙耳耳宮穴上，通過持續的電脈沖刺激，使子宮的痛閾提高并傳遞信號至神經中樞，最終釋放5-羥色胺和內源性阿片類物質等產生鎮痛作用[19]。劉祖慧和李月春[20]對50例正常陰道分娩產婦研究表明，無痛分娩儀的使用對于減輕潛伏期和活躍期的疼痛顯著，但是第二、三產程的產痛與對照組相比無明顯療效。無痛分娩儀的優點是鎮痛效果好，作用時間長，促進子宮收縮，縮短產程，操作簡單，對母嬰均無害處。其缺點是鎮痛不全，且耳膜貼容易脫落。

3.5 耳針分娩鎮痛 耳針分娩鎮痛的方法是在產婦雙耳取穴，一組為子宮和神門，另一組為內分泌及交感穴，兩組穴位同時進行針刺。可能存在的機制為，耳針針刺后通過激活體內抗痛系統，使外周血中強啡肽和內啡肽含量升高，從而提高痛閾，抑制交感神經對疼痛的應激反應，起到鎮痛效果[21]。許娟和張秀舉[22]研究進入活躍期后的初產婦70例進行耳針分娩鎮痛，結果顯示，耳針分娩鎮痛可以產生顯著的鎮痛效果，同時能夠協調子宮收縮、縮短產程等。目前耳針分娩鎮痛的作用機制等尚不明確，有待進一步研究。

3.6 超聲針灸鎮痛 超聲針灸綜合了傳統針灸技術與現代高科技的優點，是在現代超聲學原理基礎上，運用機械能及熱能等為刺激手段，通過神經反射、神經體液調節、神經-內分泌-免疫等途徑，從而達到治療疾病、調節機體功能的目的。超聲針灸治療疾病，主要通過兩個作用:(1)直接作用，超聲針灸借助機械、熱以及其他理化作用升高溫度，增進血液循環，增強代謝，軟化組織，改變p H值，加速化學反應過程;(2)神經反射作用，聲能作為刺激動因，通過神經末梢內外感受器，產生神經沖動引起各級反射活動，從而達到針灸治療作用[23-24]。早在20世紀70年代，國外已有報道應用超聲穴位治療疾病。國內于20世紀80年代，陸續也有國產穴位超聲治療儀的研究。

超聲針灸鎮痛對機體無創無痛，使用方便，還可防止交叉感染，解除患者對針灸的恐懼感，具有寬廣的臨床應用前景[25]。隨著科學技術的發展，與超聲針灸相關的機制和原理，如超聲針灸的作用機制、方法改進、超聲生物學、超聲計量學等將得到進一步的深入研究。與激光和電脈沖相比，超聲波對皮膚有較好的穿透力，來自不同方向的超聲波聚集在一起可產生巨大的能量。聚集了能量的超聲波作用于相應穴位，可以起到疏通經絡、止痛消炎、鎮靜催眠等功效，具有加強深層穴位刺激的優點，達到與傳統針灸治療疾病相同的效果[26]。所以，超聲針灸在臨床應用上有很大的研究價值。

4 穴位鎮痛的展望

分娩是一個復雜的、有眾多因素干擾的特殊生理過程。傳統針灸技術與現代高科技相結合是未來穴位鎮痛的研究方向，目前已經研制出穴位探測儀、經皮穴位電刺激、激光穴位、紅外線針灸、超聲針灸等多種穴位鎮痛手段，但上述現代手段能否達到傳統針灸所獲得的效果及其作用機制尚需進一步探索。

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