后路減壓釘棒固定椎間融合器植骨融合治療32例腰椎滑脫

夏世銀,王全美,薛治宇

(江蘇省南京市江寧區中醫院骨傷科 211100)

后路減壓釘棒固定椎間融合器植骨融合治療32例腰椎滑脫

夏世銀,王全美,薛治宇

(江蘇省南京市江寧區中醫院骨傷科 211100)

目的探討采用后路減壓釘棒固定椎間融合器(Cage)植骨融合治療腰椎滑脫的臨床療效和注意事項。方法2005年1月至2008年6月對32例腰椎滑脫患者行后路全椎板減壓、椎間盤摘除加釘棒固定Cage植骨融合術,術后定期復查和隨訪。結果隨訪時間12～54個月,平均32個月,3～7個月達到植骨融合,融合成功率為 100%;治療效果按 Macnab標準評定,優 19例,良7例,可4例,差2例,優良率為81.3%。結論后路全椎板減壓釘棒固定Cage植骨融合是治療腰椎滑脫的良好方法。

腰椎滑脫;椎弓根螺釘;植骨融合;椎間融合器

腰椎滑脫是脊柱外科常見病,發病率約為5%,其中以L5最多,L4次之。臨床常表現為頑固的慢性腰痛或腿痛等癥狀,許多患者保守治療效果不佳。本院于2005年1月至2008年6月對32例病程長、保守治療療效差的腰椎滑脫患者,行后路全椎板減壓、椎間盤摘除加釘棒固定椎間融合器(Cage)植骨融合術,取得滿意療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例中男19例,女13例;年齡37～66歲,平均48.3歲;L3滑脫2例,L4滑脫 8例,L5滑脫 22例。按Meyerding滑脫分類:Ⅰ°20例,Ⅱ°11例,Ⅲ°1例。所有病例均有明顯的慢性腰痛、單或雙下肢神經癥狀;直腿抬高試驗陽性21例,下肢感覺障礙12例,肌力減退7例,伴有間歇性跛行者23例。病程14個月至 12年,平均 56個月。所有患者均行腰椎正側位、左右斜位及站立過伸過屈側位X線片檢查,并經CT或M RI掃描顯示:18例合并滑脫椎體間的椎間盤突出,15例有椎管、神經根管狹窄,硬膜囊或神經根受壓明顯。

1.2 手術方法 取全麻俯臥位,以病椎為中心作后正中切口,常規顯露兩側椎板、關節突關節。峽部崩裂者可見滑脫椎體的椎板松動,提拉棘突即可辨認;假性滑脫者可見小關節處增生肥大。在病椎間隙的上下椎骨采用“人字嵴”法選好椎弓根螺釘的進釘點,咬除進釘點上方覆蓋的皮質骨,開路器順著椎弓根進入椎體,探子確定開孔后穿破皮質。放置定位針,C型臂X線機透視滿意后,置入合適的椎弓根螺釘(對滑脫椎置入提拉釘)。然后行滑脫椎節的全椎板切除,側隱窩狹窄者應向外擴大切除直至部分關節突,徹底解除馬尾和神經根的受壓。保留術中咬下的棘突及椎板,留做植骨用。牽開硬膜囊及神經根,顯露椎體后緣和退變的椎間盤,摘除髓核,用絞刀及長柄刮匙切除纖維環和軟骨,完全刮除上下椎體的軟骨板至骨性終板表面少量滲血,保留椎體終板。減壓松解徹底后,安裝連接棒,連接棒預彎與腰椎生理弧度一致。先撐開恢復椎間隙高度,然后擰緊提拉釘對滑脫椎體進行復位,擰緊固定螺母臨時固定。用試膜測量椎間隙的高度和寬度,選擇合適型號的Cage,取椎板減壓后的骨塊以碎骨塊形式填入Cage,并夯實植骨塊,牽開神經根及硬膜囊,從兩側每個椎間隙置入兩枚Cage,置入深度以陷入椎體后緣3～5 mm為宜。經C型臂X線機透視,證實螺釘及Cage位置良好后,松開緊固螺母,適當加壓以夾緊Cage,再擰緊螺母,沖洗傷口,置負壓引流管后縫合。術中如有硬膜囊損傷,應及時修補且術后只用常壓引流。

1.3 術后處理 術后常規予脫水及抗感染等治療,負壓引流48 h;術后第3天開始練習直腿抬高動作,臥床4～6周并配合腰背肌鍛煉,以后用腰圍保護3個月以上;術后每個月復查1次,1年內避免彎腰過度及負重。

2 結 果

32例均獲隨訪,隨訪時間12～54個月,平均32個月,3～7個月達到植骨融合,融合成功率為100%。治療效果按M acnab標準[1]評定,優 19例,良7例,可4例,差 2例,優良率為81.3%,其中療效差的2例術前即有馬尾神經損傷癥狀。所有病例未見釘棒斷裂和松動,無明顯Cage塌陷移位現象。術中損傷硬膜囊6例,術后切口均愈合良好。X線片復查完全復位13例,其余均為部分復位。

3 討 論

3.1 腰椎滑脫的病機和手術治療原則 腰椎滑脫主要是由于椎體間的連接結構損害,致使腰椎不穩而形成。如椎間盤退變致使椎間韌帶松弛,或腰椎峽部崩裂等,均可導致椎體不穩,出現異常活動,進而小關節以及周圍關節囊韌帶增生肥大,或峽部崩裂處的纖維骨痂增生,加上椎體滑移產生的剪切擠壓作用,導致椎管或神經根管狹窄。因此其手術治療的原則是:(1)椎管和神經根管的徹底減壓,是保證手術療效的關鍵之一[2];(2)復位和固定病椎,防止滑脫進一步加重;(3)植骨融合,重建脊柱的長期穩定。腰椎滑脫手術治療最關鍵的是植骨融合,植骨融合是使脊柱獲得恒久穩定的重要手段[3],是手術治療的最終目的[3-5],釘棒系統只能暫時維持椎體復位固定,椎間骨性融合才能防止復位的喪失[6],是維持復位和長期穩定的保證。脊柱固定器械永遠不能取代良好的融合及植骨術,如果沒有獲得骨性愈合,所有器械固定的融合術終將失敗[7]。

3.2 椎間植骨融合的意義 脊柱融合術式很多,按植骨部位不同可分為椎間融合術、后外側融合術、椎體環周360°融合術等。生物力學測試顯示:脊柱各運動節的運動中心位于椎間盤內,在脊柱發生運動時,接近運動中心的質點位移很小,遠離運動中心的質點則須作較大范圍的位移。因此從生物力學角度分析脊柱融合以椎間植骨融合為佳。Cage正是近年來用于椎間植骨融合的一種新型內固定裝置。

3.3 Cage的作用 (1)具有自穩作用和固定作用:Cage上下界面呈鋸齒狀結構,可防止自身移位,即自穩作用[8],又可對上下椎體咬合固定,避免滑動,穩定脊柱;(2)具有支撐作用:Cage自身剛度能支撐和穩定前柱,撐開椎間隙,恢復椎間高度,并可使纖維環、前后縱韌帶處于張力狀態,后者又有助于穩定Cage,即所謂的“撐開-壓縮張力帶”效應[8-9];(3)具有融合作用:Cage的中空結構和網眼界面便于植骨和融合,重建脊柱的長期穩定,而且Cage是植骨融合脊椎前中柱,符合生理需求,穩定性最好,融合率最高[5-6,10],與傳統的椎間植骨融合相比,Cage可保持術后椎間隙的高度,避免傳統植骨術的遠期植骨塊塌陷。總之,Cage用在脊柱最大承重軸的椎體間融合,提高了腰椎對剪切、旋轉應力的抵抗作用,起到界面固定作用,適用于腰椎滑脫復位后的脊柱重建穩定[11]。

3.4 后路釘棒與Cage聯合應用的優點 (1)釘棒系統具有撐開、加壓、提拉等作用,可提供三維矯正和堅強的固定[12],使滑脫復位并防止進一步加重,具有術后即刻穩定性,為Cage提供了堅強的保護,避免Cage移位和塌陷,增加融合成功率[13];(2)Cage為釘棒分擔了主要壓應力,防止釘棒系統的松動、拔出或斷裂,融合后使椎體間長期穩定;(3)釘棒支撐后柱,Cage支撐前、中柱,二者相互協同,顯著增強了固定節段的剛度,重建脊柱的三柱穩定[14-15],保證了術后遠期療效。

3.5 注意事項 (1)關于椎弓根螺釘的進釘點,本組采用“人字嵴”定位法,“人字嵴”頂點位于或接近椎弓根中心,而且不受骨質增生或退變因素的影響,其結構比較穩定[16]。但術中解剖結構異常時,如真性滑脫病例、椎體滑移、峽部崩裂、進釘點定位困難可先將全椎板切除,探清兩側椎弓根后,直視下放定位針并透視確定。(2)如出現硬膜囊撕裂應仔細進行修補,確實因組織缺損無法修補,則用可吸收膜覆蓋,并嚴密縫合腰背肌及腰背筋膜,防止術后腦脊液漏。(3)放置Cage時先盡量撐開椎間隙,恢復椎間容積,再適當加壓后鎖緊螺母,使上下終板與Cage緊密接觸,可有效防止Cage移位,并有利于植骨融合。(4)為提高植骨融合率,術中要徹底切除軟骨板,為植骨融合創造一個良好的植骨床。并保護好終板,以刮匙搔刮致終板下骨微微滲血為度,以免Cage陷入椎體。(5)對于滑脫嚴重或病程長者,不必強求完全復位。因滑脫脊椎內環境、神經通道大幅改變,強行解剖復位,會造成新的神經損傷[15]。術后臨床癥狀消失與復位程度的關聯性較小,主要在于神經根管的徹底減壓和堅強的內固定。(6)術后嚴格臥床4～6周,并行正確的腰背肌和雙下肢功能鍛煉,3～6個月內佩戴腰圍,并注意正確的上下床姿勢,對于術后的康復也十分重要。

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2009-08-03

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