腹腔鏡下治療急性膽囊炎130例的臨床分析

宋建寧,羅玉政,洪 明,宋林學

(重慶市第九人民醫院肝膽外科 400700)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)以其創傷小、恢復快、患者痛苦小,已成為治療膽囊良性疾病的金標準而普遍應用于臨床,但開展之初,因醫生個人技術原因,適應證較少,影響了手術的開展。近年來,隨著外科醫師技術的提高,手術并發癥有了很大程度的下降,適應證明顯提高。但急性膽囊炎由于組織水腫粘連重,解剖結構不清。若處理不當,會造成嚴重后果,不但增加患者的痛苦和醫療費用,還易產生醫療糾紛。故仍有許多醫生將其列為 LC的手術禁忌。2007年5月至2008年7月,本院對130例急性膽囊炎患者施行腹腔鏡膽囊切除術,療效較好,現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組130例,男72例,女58例,年齡18～ 82歲,平均 53.3歲。術前患者腹痛時間72 h至 8 d,平均為6.8 d。

1.2 臨床特點 全組病例均有不同程度的右上腹部疼痛及壓痛,部分疼痛放射至肩背部,體溫38.0℃以上76例,白細胞大于12×109/L,中性粒細胞大于75%106例,超聲檢查膽囊頸部結石嵌頓92例,膽囊壁增厚(＞0.3 cm)、雙層或呈“WES”征85例,膽總管直徑均小于1.0 cm,且未發現膽總管結石、新生物、蛔蟲等病變。肝功能檢查均無明顯阻塞性肝損害的表現。術前均排除急性胰腺炎。

1.3 手術方法 采用氣管插管全身麻醉,體位呈頭高足低15°～20°、右高左低10°臥位,常規建立氣腹,采用常規三孔技術,必要時于右側腋中線增加一操作孔,以協助暴露。手術歷時40～160 min,平均62 min。術畢均置血漿引流管于膽囊床,引流24～48 h。

2 結 果

膽囊與大網膜及胃腸不同程度粘連107例,壞疽性膽囊炎35例,Calot三角呈“冰凍性”粘連 8例。共成功實施LC125例(96.2%),其中87例行腹腔鏡下中路法膽囊切除術[1],38例行單純LC,中轉開腹5例(3.8%)。1例因腹膜廣泛粘連致Calot三角顯示不清而中轉開腹,2例因術中出血腹腔鏡止血失敗而中轉開腹,1例因結石較大致膽囊膽總管瘺,1例為膽囊十二指腸瘺。術后共有5例發生并發癥(3.8%),其中2例(1.5%)術后腹痛無緩解,甚至加重,并出現黃疸,行ERCP檢查證實為膽總管結石,行EST取石后腹痛緩解,黃疸消退。2例(1.5%)術后出現膽漏,起初為每天引流50～100 mL,以后逐漸減少,考慮為膽囊下肝管漏,約1周左右痊愈。1例(0.7%)術后腹痛加劇,體溫持續升高,腹腔鏡探查見膽囊床積血伴感染,清除血腫,未見活動性出血,置血漿引流管引流,術后予以抗感染治療后痊愈。住院時間4～10 d。平均6 d。所有患者隨訪良好。全組均無膽管損傷及后遺癥發生。

3 討 論

3.1 手術時機的選擇 腹腔鏡膽囊切除的治療時機,目前大多數主張在膽囊炎急性期內(發病24～72 h)行腹腔鏡膽囊切除術[2-4];傳統上認為,膽囊炎發病3 d以上,病程已較晚,局部有腫塊并已局限性,非手術治療下情況穩定者,宜繼續非手術治療,待后期擇期手術[5],且由于膽囊本身及其周圍和Calot三角區仍有明顯的炎癥,最好待3～6個月后再行LC手術較為安全[6];但膽囊炎一經發作,特別是結石性膽囊炎,絕大多數患者終究需要手術,保守治療費時較長,花費大,還不一定保證炎癥能有效得以控制或在發作后的2～3個月內不再發作[7]。本組處于急性期的膽囊炎經積極手術治療,大部分達到Ⅰ期手術切除,切除率為96.2%,其并發癥發生率為3.8%,亦低于報道的急性期膽囊炎手術各種并發癥發生率(15.0%)[8]。康開慶和李紹銀[9]報道,對病程大于72 h但小于1周的急性膽囊炎病例,根據B超等影像學檢查,也可選擇LC手術。所以膽囊炎急性期(特別是發病大于72 h)不應成為膽囊切除術的禁忌證,反而有必要于急性期施行膽囊切除術。

3.2 手術指征 (1)膽囊炎經積極抗炎對癥治療超過急性期但炎癥控制不滿意,特別是結石性梗阻性膽囊炎于急性炎癥期,抗炎治療往往療效不佳,此時雖經積極抗炎治療仍無明確好轉,甚至有加重趨勢者,應行膽囊切除術,此時多可行LC。(2)膽囊炎癥短期內反復發作,不能過渡至慢性炎癥期。膽囊炎一經發作,絕大多數患者炎癥暫時得到控制后,由于飲食控制不當或其他原因造成膽囊炎反復發作,不能有效地由急性期過渡到慢性期,亦應在急性期內手術治療。(3)膽囊頸結石嵌頓,膽囊腫大明顯者。膽囊內結石嵌頓于膽囊頸管處,造成膽囊出口梗阻,以致膽囊充血腫大、甚至化膿性感染、膽囊穿孔等,且此時抗炎治療往往效果較差,只有切除膽囊,才能有效地緩解炎癥,本組 92例,取得了較好的效果。何沛友和左其明[10]報道,急性膽囊炎合并膽囊結石嵌頓的患者應正確地選擇手術時機,采用LC手術是可行的。

3.3 LC方式的選擇 (1)單純LC:對于膽囊三角解剖結構尚清楚,膽囊與周圍組織粘連較輕,可直接行LC,本組38例施行此術式。(2)中路法 LC:對于膽囊炎癥水腫重,Calot三角解剖困難者,可采用中路法膽囊切除術式[1],本組87例施行此術式,效果良好。

3.4 術后處理 由于急性期膽囊炎炎癥較重,腹腔粘連重,創面滲出較多,本研究常規放置引流,既可引流滲出液,又可觀察術后膽漏及出血情況,取得了很好的效果。

綜上所述,膽囊炎急性期不應成為腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證,只要掌握好手術指征,就能為患者解除痛苦,達到治愈的目的。對于膽囊炎合并膽囊結石者,在急性期,膽囊雖然水腫較重,但大多解剖關系尚清楚,此時手術損傷小,并發癥少,可以選擇腹腔鏡手術。本組中有125例采取了腹腔鏡手術,效果良好。對于單純性膽囊炎一般統稱為非結石性膽囊炎,其發病原因有膽道蛔蟲、膽囊息肉、膽囊管狹窄等。若炎癥反復發作,則應行膽囊切除術,由于一般無結石嵌頓,多可行腹腔鏡手術,本組19例,術后效果良好。

[1] 洪明,仝蜀生,潘金國,等.腹腔鏡下中路法膽囊切除術18例報告[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(7):432.

[2] 朱江,辛磊,陸貴民,等.結石性急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術286例治療體會[J].新疆醫科大學學報,2008,31(3):298.

[3] 吳玉江.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術適應證與術式研究[J].中國微創外科雜志,2005,5(4):290.

[4] Serralta AS,Bueno JL,Planells M R,et al.Prospective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(2):71.

[5] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版,北京:人民衛生出版社,2002:1276.

[6] 陳訓如,田伏洲,黃大熔.微創膽道外科手術學[M].北京:軍事醫學科學出版社,2004:347.

[7] 張耘.急性膽囊炎手術時機與方式探討[J].臨床外科雜志,2002,10(5):314.

[8] 黃志強.黃志強膽道外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:319.

[9] 康開慶,李紹銀.急性膽囊炎腹腔鏡手術55例臨床體會[J].重慶醫學,2008,37(15):1668.

[10]何沛友,左其明.急性膽囊炎合并膽囊結石嵌頓的腹腔鏡處理[J].重慶醫學,2008,37(18):2075.