腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術安全性及近期療效分析

廖 剛,王子衛,趙 林,張 能,江龍龍,張 偉

(重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科 400016)

腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術安全性及近期療效分析

廖 剛#,王子衛,趙 林,張 能,江龍龍,張 偉△

(重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科 400016)

目的探討腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術的安全性及其近期療效。方法回顧性分析2007年1月至2009年1月17例接受腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術患者的臨床病歷資料。結果17例患者全部手術成功,根治性遠端胃大部切除術11例,根治性近端胃大部切除術 3例,根治性全胃切除術3例。手術時間平均為(409.4±107.8)min、平均切口長度(6.2±1.1)cm、平均出血量(317.6±233.8)mL,淋巴結清掃數目平均(13.7±6.4)枚。其中2例出現術后并發癥,1例切口感染,1例右側胸腔積液;所有病例均無切緣癌殘留,術后平均臥床時間和肛門排氣時間分別為(3.8±0.6)、(5.1±0.9)d。結論腹腔鏡輔助下胃癌根治術是安全可行的,能夠取得良好的近期療效。

腹腔鏡;進展期胃癌;胃癌根治術

腹腔鏡輔助胃癌根治術是指大部分手術操作在腹腔鏡監視下完成,然后通過腹壁一小輔助切口,將胃拖出腹腔在直視下切除吻合。該術式自1994年日本Kitano等[1]首次報道以來,由于其相對于傳統開腹胃癌根治術具有明顯的微創優勢,并且隨著技術的改進及器械的更新,在世界范圍內逐步得到推廣。然而腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術由于其技術難度較大,以及面臨能否達到腫瘤根治術標準的問題,仍然處于探索階段。為了探討腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術的安全性及其近期療效,本研究回顧性分析了2007年1月至2009年 1月于本院胃腸外科接受此手術患者的臨床病歷資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇在2007年1月至2009年1月于本院胃腸外科施行腹腔鏡輔助胃癌根治術的進展期胃癌患者17例,其中男12例,女 5例;年齡41～66歲,平均53.8歲;所有病例術前均常規行胃鏡檢查及病理活檢明確診斷為胃癌,并且通過體格檢查和影像學檢查排除遠處轉移者。腫瘤位于胃底部3例,胃體部3例,胃竇部11例。手術開始時先探查,排除腹腔、盆腔彌漫性種植轉移及周圍組織器官廣泛侵犯者。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉、體位及器械選擇 術前準備同常規開腹胃癌根治術,氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,雙下肢分開。主刀醫生站于患者右側,2名助手分站患者左側及雙腿間。使用4根12 mm套管,腹部中間的套管用于插入腹腔鏡,主刀醫生操作器械自腹部右側的2根套管插入,腹部左側1根套管為助手牽拉肝臟和胃壁所用。手術方式選擇根據2002年版日本胃癌治療規范[2]。

1.2.2 根治性遠端胃大部切除術 使用超聲刀從橫結腸中部開始分離大網膜,向左延至脾臟下極處,向頭側分離至胃大彎擬行切除處,向右分離至結腸肝區。暴露胃網膜右血管,生物夾鉗夾后離斷,清掃第6組淋巴結。游離小網膜,暴露肝固有動脈、胃十二指腸動脈及肝總動脈,清掃第 12、5、8組淋巴結,在胃十二指腸動脈分出胃右動脈處鉗夾離斷胃右動脈。游離十二指腸,在幽門右側約4 cm處用Endo-GIA離斷十二指腸。將離斷的胃翻向上方,分離暴露胃左動靜脈、腹腔動脈、脾動脈,距起始部0.5 cm處鉗夾離斷胃左動靜脈,清掃第 7、9、11組淋巴結。離斷小網膜,清掃第1、2組淋巴結。暴露胃后壁,取上腹正中切口約5 cm,將胃拖出腹腔,注意保護切口,仔細確定胃壁切除緣后離斷胃近端,使用吻合器做胃腸吻合,常規放置引流。

1.2.3 根治性近端胃大部切除術 從橫結腸中部上緣切開胃結腸韌帶,向左離斷大網膜至結腸脾曲,繼續離斷胃脾韌帶,直至賁門左側。由肝十二指腸韌帶內側剪開小網膜,盡量去除小網膜至賁門右側。處理胃小彎并鉗夾離斷胃左動靜脈。取上腹正中切口約5 cm,用荷包縫合鉗在賁門上3 cm處離斷食管,將胃拖出腹腔,注意保護切口,仔細確定胃壁切除緣后離斷胃遠端。在食管切斷端做一荷包縫合,將管狀吻合器抵針座放入食管并收緊荷包縫線,在胃大彎側距胃末端4 cm處前壁做一荷包縫合,并在其正中開一小口,將抵針座之中心桿插入吻合器后收緊荷包縫線,吻合后縫合胃前壁開口,常規放置引流。

1.2.4 根治性全胃切除術 同上游離處理血管,清掃淋巴結及清除脂肪組織,取上腹正中切口約5 cm,注意保護切口,將胃拖出腹腔后在腹腔外離斷全胃。以 ROUX-en-Y吻合方式完成消化道重建,并常規放置引流。

2 結 果

本組病例均在腹腔鏡輔助下成功完成整個手術,其中根治性遠端胃大部切除術11例,根治性近端胃大部切除術3例,根治性全胃切除術3例。本組病例手術時間平均為(409.4±107.8)min,平均切口長度(6.2±1.1)cm,平均出血量(317.6±233.8)mL,淋巴結清掃平均為(13.7±6.4)枚。1例出現切口感染并發癥,經保守治療愈合,1例出現右側胸腔積液,經閉式胸腔引流愈合。術后病理診斷:低分化腺癌12例,中分化腺癌3例,印戒細胞癌2例,所有病例殘端病理檢查均未見癌細胞;TNM 分期:Ⅱ期6例,Ⅲa期 6例,Ⅲb期 5例。術后平均臥床時間和肛門排氣時間分別為(3.8±0.6)、(5.1±0.9)d。

3 討 論

微創外科(minimally invasive surgery)的興起及迅猛發展,深刻地影響著外科醫生的觀念和手術方式,為外科治療翻開了新的一頁。腹腔鏡外科作為微創外科的內容之一,隨著外科醫生觀念的變革及器械的更新,已經滲透到普通外科各個領域,在2002年版日本胃癌治療規范中腹腔鏡手術已經成為胃癌手術方案之一。然而腹腔鏡輔助下胃癌根治術由于其技術難度較大,以及面臨能否達到腫瘤根治術標準的問題,仍然處于探索階段。如果腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術能夠安全實施,同時能達到腫瘤根治術標準,理論上可獲得與開腹手術相同的近期療效。

在安全性方面,腹腔鏡手術時間較開腹手術時間稍長,隨著術者經驗的不斷豐富以及設備的更新,腹腔鏡手術時間會逐漸縮短,在本組病例中,后期病例較前期病例的手術時間明顯縮短也證明了這一點。同時由于腹腔鏡擴大了術者視野、腹腔鏡手術的微創優勢以及超聲刀良好的止血作用,手術出血量較開腹手術減少。1例出現切口感染并發癥,經保守治療愈合,1例出現右側胸腔積液,經閉式胸腔引流愈合,未出現吻合口漏及狹窄、腹壁戳孔種植轉移等嚴重并發癥。腹壁戳孔種植轉移為腫瘤的觸碰、缺乏對腫瘤的隔離措施以及標本取出時的強力牽引所致[3],因此術中應嚴格遵循無瘤技術原則,采取相應保護措施防止腹壁戳孔種植轉移。以上均證明腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術是安全可行的,余佩武等[4]的報道也證實了這一點。

在近期療效方面,本組病例淋巴結清掃平均(13.7±6.4)枚、未見殘端癌殘留,術后平均臥床時間、肛門排氣時間分別為(3.8±0.6)、(5.1±0.9)d,達到了良好的近期療效。日本Tanimura等[5]報道在235例腹腔鏡遠端胃切除和淋巴結清掃的病例中,有31例為進展期胃癌,腹腔鏡下進展期胃癌根治術能夠達到開腹手術的近期療效,和本組病例的結果相似。

對于腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術,本研究認為:(1)腹腔鏡輔助下胃癌根治術由于技術難度較大,其主要難點在于淋巴結清掃,必須要有豐富的傳統開腹手術經驗、經過專業的腹腔鏡操作技術培訓和配合默契的手術團隊,才能安全地施行這一手術;Tokunaga等[6]研究發現,經過專業的腹腔鏡胃癌手術訓練的培訓者與腹腔鏡胃癌根治術的專家比較,前者僅手術時間稍長,兩者在術中出血量、清掃淋巴結數目、手術并發癥發生率、死亡率方面差異無統計學意義(P＞0.05);另外,術中護理方面的熟練配合也不可忽視[7]。(2)完全腹腔鏡進展期胃癌根治術操作困難、費時,與其比較,腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術降低了手術難度,縮短了手術時間,更具有應用前景。(3)由于存在腹壁戳孔種植性轉移的潛在可能性,因此術中應適當保護腹壁戳孔,特別是在將胃拖出腹腔切除過程中,要嚴格無瘤化操作,以盡可能避免戳孔種植轉移的并發癥。(4)當術中遇到解剖不清或難以在腹腔鏡下處理的出血等情況應及時中轉開腹手術,中轉開腹手術并不是手術的失敗,而是保護患者的明智之舉。

綜上所述,腹腔鏡輔助下胃癌根治術是安全可行的,能夠取得良好的近期療效。然而由于本研究基于小樣本的、回顧性的病例系列(case series),使論證強度受到一定的限制,尚待大樣本、前瞻性的個體隨機對照試驗(randomised controlled trials)的進一步論證;同時由于本研究只涉及腹腔鏡輔助進展期胃癌根治術的安全性及其近期療效,對于遠期療效,尚待本研究對病例進行長期隨訪。

[1] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146.

[2] Nakajima T.Gastric cancer treatment guidelines in Japan[J].Gastric Cancer,2002,5(1):1.

[3] 陳凜.腹腔鏡在胃癌手術中的應用[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(3):170.

[4] 余佩武,錢鋒,羅華星,等.腹腔鏡胃癌根治術的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2008,7(1):38.

[5] Tanimura S,Higashino M,Fukunaga Y,et al.Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer[J].Surg Endosc,2005,19(9):1177.

[6] Tokunaga M,Hiki N,Fukunaga T,et al.Quality control and educational value of laparoscopy-assisted gastrectomy in a high-volume center[J].Surg Endosc,2009,23(2):289.

[7] 陳志美,曾俊,謝維英.180例腹腔鏡胃癌根治手術配合體會[J].重慶醫學,2007,36(10):989.

An analysis of safety and short-term effects of laparoscopy-assisted radical gastrectomy for advanced gastric cancer

LIAO Gang#,WANG Zi-wei,Z HAO Lin,et al.
(Department of Gastrointestinal Surgery,First A f filiated Hospital ofChongqing Medical University,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo explore the safety and short-term effects of laparoscopy-assisted radical gastrectomy for advanced gastric cancer.MethodsThe clinical data of 17 patients with advanced gastric cancer

laparoscopy-assisted radical gastrectomy from January 2007 to January 2009 were analyzed retrospectively.ResultsLaparoscopy-assisted radical gastrectomy was carried out successfully in all cases.Radical distal gastrectomy was performed in 11 cases,radical proximal gastrectomy in 3 cases and radical total gastrectomy in 3 cases.The mean operative time was(409.4±107.8)min,the mean length of incision was(6.2±1.1)cm,the mean blood loss was(317.6±233.8)mL.Two cases suffered from postoperative complications,including incision infection(1 case)and right pleural effusion(1 case),none of these cases suffered from residual tumor at the resection margin.The mean number of lymph nodes dissected was(13.7±6.4),the mean bed rest time and the mean anal exsufflation time were(3.8±0.6)and(5.1±0.9)d respectively.ConclusionLaparoscopy-assisted radical gastrectomy for advanced gastric cancer is safe,and its short term effects are obvious.

laparoscopy;advanced gastric cancer;radical gastrectomy

R735.2;R730.49

A

1671-8348(2010)05-0536-02

#重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科在讀博士生。△

,電話:(023)89011172;E-mail:cqzw1967@yahoo.com.cn。

2009-08-06

2009-09-10)

?臨床研究?