鼻內鏡下難治性鼻出血的微創治療研究

鄒 帆,鄺韶景,高明華,李忠萬,李明紅

(重慶市第三人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

鼻內鏡下難治性鼻出血的微創治療研究

鄒 帆,鄺韶景,高明華,李忠萬,李明紅

(重慶市第三人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

目的探討鼻內鏡下難治性鼻出血的微創治療方法。方法2007年1月至2009年1月對78例難治性鼻出血患者行鼻內鏡檢查,以低溫等離子刀止血結合微創材料填塞鼻腔治療。結果78例患者經鼻內鏡檢查明確出血點,單純燒灼30例,燒灼加局部明膠海綿填塞16例,燒灼加局部膨脹海綿填塞32例。電話隨訪1～2個月,一次治愈74例,二次治愈4例。結論難治性鼻出血的常見出血部位以嗅裂區和下鼻道后端多見,鼻內鏡檢查可準確定位出血點,從而有針對性地進行止血治療,是一種微創而有效的治療方法。

鼻出血;內窺鏡檢查;治療

鼻出血是耳鼻咽喉科較常見的一種疾病,傳統的治療手段是行前或(和)后鼻孔填塞[1],絕大部分鼻出血經過正規的前鼻孔填塞即可治愈。但有些鼻出血即使經過多次前后鼻孔填塞亦不能控制出血,稱之為難治性鼻出血。作者自2007年1月至2009年1月采用鼻內鏡治療難治性鼻出血78例,取得了較好的治療效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 鼻出血患者78例,男60例,女18例,年齡33～89歲,病程 3～15 d。左側鼻出血46例,右側32例。其中合并高血壓52例,糖尿病15例。入院前均已接受門診治療。其中行前鼻孔填塞55例次,行前、后鼻孔填塞12例次,微波治療33例次。

1.2 方法 均在鼻腔黏膜表面麻醉下行鼻內鏡檢查,其中6例加用強化麻醉(伴明顯高血壓或疼痛較敏感)。術前檢查中貧血嚴重者予糾正貧血,在補足血容量的同時積極尋找出血點。患者取頭高足低仰臥位,先逐步抽出鼻腔填塞物,邊抽取邊觀察出血來源。可先抽取一部分,用吸引器吸血檢查出血來源,避免一次將鼻腔填塞物全部抽出,致使鼻腔大量出血,不易辨認出血部位。吸除鼻腔內血液后,再用1%丁卡因(內加0.1%的腎上腺素)棉片行鼻腔黏膜表面麻醉,抽出棉片,血染較重的棉片所在位置通常可提示為出血較多處。由于患者經過多次鼻腔填塞,鼻中隔和下鼻甲黏膜可因填塞創傷出血,多為滲血,經過棉片收斂后,通常出血可停止。棉片抽出后以 0°鏡行全面細致的鼻腔檢查。合并有嚴重的鼻中隔偏曲患者(17例),將妨礙鼻內鏡對鼻腔后端進行檢查和操作,可于偏曲處的小切口去除棘或嵴突,或者用剝離子對鼻中隔偏曲部位進行骨折移向對側,保證有足夠的空間便于鼻內鏡檢查。重點檢查嗅裂后端、鼻中隔頂端鼻外側軟骨與鼻中隔軟骨相移行處、鼻中隔后端、后鼻孔周圍及下鼻道。嗅裂后端和下鼻道通常不易暴露,也是難治性鼻出血較常發生的部位。檢查嗅裂時,可將薄棉片貼于中鼻甲內側,以剝離子抵在棉片上將中鼻甲適度外移。檢查下鼻道時,可用剝離子伸入下鼻道將下鼻甲骨折內移,使下鼻道寬敞后再行檢查。如檢查時無明顯出血,可將鼻內鏡充分接近黏膜,注意尋找小的黏膜隆起,可用吸引器輕輕觸探,誘發出血,從而明確出血部位。出血部位明確后,用低溫等離子刀對出血點行電凝止血。檢查無活動性出血點后,以明膠海綿或膨脹海綿行鼻腔填塞。嗅裂區,中、下鼻道均填以明膠海綿,總鼻道內填入膨脹海綿,并注入生理鹽水,使膨脹海綿逐漸膨脹壓迫止血。術后給予抗感染及止血藥等治療,術后2～5 d抽出膨脹海綿。明膠海綿待其自行排出。

1.3 療效評定 治療后1～2個月內原部位未再發生鼻出血為臨床治愈。

2 結 果

2.1 出血部位 78例中,嗅裂后端出血26例,下鼻道穹窿部后端出血15例,鼻中隔后端出血12例,鼻中隔頂端出血9例,下鼻甲后端內側出血8例,中鼻道出血 5例,中鼻甲出血3例。

2.2 療效 74例患者一次治愈(治愈率達94.9%),2例鼻中隔后端出血患者抽出鼻腔填塞物后第2天再次出血,重新行鼻內鏡檢查,見鼻中隔利特爾區再次出血,重新行低溫等離子刀止血填塞治愈。2例抽出鼻腔填塞物后,鼻腔少量出血,未再行填塞,保守治療2 d后止血。全部患者均治愈,無1例發生并發癥。

3 討 論

傳統的鼻出血治療方法為鼻腔填塞[2-3],對于鼻腔前部的出血通常行前鼻孔填塞即可奏效。對于鼻腔后部的出血,因前鼻孔填塞多難以形成有效的壓迫而止血效果往往不佳。分析其原因,前鼻孔填塞因恐紗條自后鼻孔脫出,因而不能在鼻腔后端填入足以形成可靠壓迫的紗條。即使行紗條袋狀填塞,因形成袋的上下兩側的紗條的限制,袋中央尤其是后部不易再填塞入較多紗條。作者通過鼻內鏡檢查發現,后鼻孔填塞本身并不能真正形成對鼻腔后端后鼻孔區域的可靠壓迫,但后鼻孔有了紗布卷填塞后,經前鼻孔填塞的紗條不會漏到鼻咽部,前鼻孔填塞的紗條可不必再行袋狀填塞,可用小的細紗條對后鼻孔區形成較緊密的填塞。本組中12例已行前、后鼻孔填塞,但仍未能控制出血,一方面可能系后鼻孔填塞方法欠妥,另一方面可能因出血部位較隱蔽,紗條不易壓迫到位有關。據文獻報道,后鼻孔填塞的失敗率為26%～52%[4]。作者的經驗表明,難治性鼻出血患者的鼻腔多較狹窄,紗條填塞到鼻腔后端較困難,因而導致鼻出血難以得到有效處理。部分患者鼻腔狹窄是造成合并阻塞性睡眠暫停綜合征,這些患者因高血壓不易控制,因而更易發生鼻出血[5]。對鼻腔狹窄的患者常規填塞紗條止血難以奏效,而鼻內鏡下采用可吸收性材料行微型填塞較易進行。此外,部分患者鼻中隔有明顯的偏曲,而偏曲后部填塞常規紗條難以到位,鼻內鏡下微型填塞則較易進行。如偏曲影響操作,可行局限性偏曲部分的骨質切除,手術操作簡單且能改善患者的鼻腔功能。位于下鼻道穹窿部的出血如合并骨性下鼻甲肥大并且下鼻甲內展,下鼻道較寬敞,常規前后鼻孔填塞也難以形成對出血部位的有效壓迫,此時鼻內鏡下的填塞止血卻較方便。

本組病例均為經鼻腔填塞治療無效的患者,從出血部位分析,難治性鼻出血多發生于鼻腔后端、鼻道溝裂中[6-14],前鼻鏡檢查通常難以看到。嗅裂區的出血較多見于嗅裂后部。既往認為,中鼻甲游離緣以上(包括嗅裂區)的鼻出血多來自頸內動脈系統的篩前后動脈,本組病例中嗅裂區的出血經檢查發現多來自于蝶腭孔區域,即來自于頸外動脈系統供血。下鼻道后部的出血以動脈性出血多見,表現為出血突然發生,即使未經處理,也可自行停止,而常規鼻腔填塞大多難以奏效。該部位的出血在將下鼻甲骨折內移后,可在下鼻道穹窿部后端見到如火山口樣的黏膜隆起,輕觸之可引起搏動性出血。本組1例鼻內鏡檢查時見下鼻甲后端有搏動性出血,但反復低溫等離子刀電凝止血無效,后經仔細檢查,發現出血源于下鼻道,向后沖擊下鼻甲后部,而非來自下鼻甲的出血。鼻中隔后端和下鼻甲內側后端的出血,鼻內鏡檢查較易發現,也容易電凝止血,是難治性鼻出血中較易處理的一種類型。對下鼻甲后端出血有時需用彎頭吸引器。低溫等離子刀電凝僅頭端暴露,且刀頭較細,應用起來較方便而有效。鼻中隔頂端出血通常靠前上,多為動脈性出血。因出血迅速、量多,常規前鼻孔填塞來不及仔細檢查,難以形成對出血點的準確壓迫。但有一定經驗者直接針對該處行前鼻孔填塞,效果較好,可不必行鼻內鏡檢查止血。

難治性鼻出血患者因經受過多次鼻腔填塞,對其有較強的恐懼心理。因此,術中、術后如何減輕患者的疼痛,對穩定患者情緒,減少因心理緊張引起的血壓波動有重要意義。凡士林紗條填塞和抽取時均可引起較嚴重的疼痛,本文采用可吸收性填塞材料,質地較軟,填塞時和填塞后不會引起明顯疼痛。因其可吸收不必抽取,避免了患者的二次疼痛。如出血點明確,電凝效果滿意,可進行有針對性的微型填塞。通常位于下鼻道的出血,可僅用明膠海綿填塞下鼻道。其他部位不必填塞。位于嗅裂處的出血,以明膠海綿填塞嗅裂后,總鼻道可用膨脹海綿填塞至后鼻孔,防止填塞物自后鼻孔脫入鼻咽部。明膠海綿價格便宜,可形成較長時間緩和的壓迫,應用較為方便。由于該種鼻腔填塞方法力度不大,對鼻中隔不形成明顯壓迫,對側鼻腔可保持原有的通暢度,同時鼻咽部因不必填塞,患者對側鼻腔可保持較好的鼻通氣,這對有心腦血管疾病和高血壓患者來說尤其重要,可避免因傳統的前、后鼻孔填塞帶來的因缺氧導致的心腦血管并發癥。相對于前后鼻孔填塞來看,作者采用的填塞方法既微創又有效,患者痛苦小,不影響進食,術后康復快。在治療的同時控制高血壓及糖尿病也極為重要。

[1] 田勇泉,孫愛華.耳鼻咽喉科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2001:66.

[2] 楊大章,程靖宇,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉雜志,2005,40(5):360.

[3] 謝宏武,包小慶,陳玉贊,等.隱蔽部位鼻出血的再認識與治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(4):305.

[4] Jordan B,David D,William R.Endoscopic ligation of the internal maxillary artery for treatment of intractable posterior epistaxis[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1998,107:852.

[5] 周義德,鄭宏良,沈小華,等.伴高血壓的鼻部阻塞性疾病患者術后血壓觀察[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2006,20(4):317.

[6] 邢麗君,張中化,丁吉江.應用Forley導尿管治療后鼻孔出血72例[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2006,20(4):381.

[7] 練狀,張攀.鼻內鏡下成人嚴重鼻出血處理[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2007,21(4):325.

[8] 呂宗合,周光霞,張莉.鼻內鏡下對難治性鼻出血的處理體會[J].中國現代藥物應用,2009,3(6):185.

[9] 李良波.頑固性鼻出血的臨床治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(14):660.

[10]劉素芬,王風榮.嚴重鼻出血160例臨床分析[J].山東醫藥,2005,45(12):56.

[11]顏永毅,許榮,封新榮,等.鼻內窺鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(4):383.

[12]潘軍燕,楊雪明.鼻出血好發部位及意義[J].臨床醫學,2008,28(9):46.

[13]馬文新,黃曉陽,張春業,等.84例難治性鼻出血的鼻內鏡診治分析[J].中國民康醫學,2008,20(19):2245.

[14]鐘庭彬,黃明燕,徐浩文.鼻內鏡下電凝止血結合填塞紗布治療難治性鼻出血療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(2):91.

Study of microtraumatic management of intractable epistaxis under nasal endoscope

ZOU Fan,KUANGShao-jing,GAO Ming-hua,et al.
(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,the Third People′s Hospitalof Chongqing,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo study the endoscopic refractory epistaxis minimally invasive treatment.MethodsA retrospective study of which were 78 cases of epistaxis in patients with refractory nasal endoscopy to stop bleeding low-temperature plasma cutter combination treatment of invasive nasal packing materials from January 2007 to January 2009.ResultsThe results of 78 cases of clear bleeding points,30 cases of simple burning,17 cases of partial buming pluse 16 cases of gelfam packing,sponge burning pluse 32 cases of local expansion.They were followed up by telephone 1-2 months,74 cases of a cure,cured four cases of secondary treatment.ConclusionEpistaxis refractory bleeding site in the common area and under the olfactory cleft nasal mostly back-end,nose endoscopy bleeding point can be accurately targeted,and thusing bleeding Targeted therapy is a minimally invasive and effective treatment.

epistaxis;endoscopy;treatment

R765.23;R765.041

A

1671-8348(2010)07-0792-02

2009-09-18

2009-10-09)

?論 著?