小兒重型溶血尿毒綜合征診治研究

白曉玲,孟建中,鄭 楠,王素霞,張瑩瑩,于 穎,滿立新

（濟南軍區總醫院：1.兒科；2.血液凈化中心 250031）

溶血尿毒綜合征（hemolytic uremic syndrome,HUS）是以微血管溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能衰竭（ARF）為臨床特征的綜合征[1]。重型HUS病情重,預后差,病死率高。現將1998年12月至2009年5月收治的10例重型HUS患兒治療及隨訪結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患兒均符合重型HUS診斷標準[1]：血紅蛋白小于60g/L,尿素氮（BUN）大于或等于17.9mmol/L,有少尿、無尿和（或）嚴重并發癥（腦病、肺水腫等）。根據有無腹瀉前驅癥狀分為典型HUS（D+HUS）5例、非典型HUS（D -HUS）5例。男4例,女6例；年齡1.8～14歲。病程5～16d。發病前有呼吸道感染病史3例,無明確誘因3例；肉眼血尿5例,發熱4例,水腫6例,皮膚出血點、淤斑6例,黃疸4例,胸腹水、心包積液各3例,高血壓5例,并發消化道出血、心臟受累各5例,肝功能受損6例,中樞神經系統病變3例,驚厥2例。血常規檢查提示溶血性貧血,血紅蛋白35～60g/L,網織紅細胞增加（5.7%～58.6%）,血小板減少[（28～89）×109/L],末梢血涂片可見破碎紅細胞,白細胞總數增高6例（WBC＞10×109/L 4例,＞20×109/L 2例）；尿常規檢查均有蛋白尿、血尿；血BUN 19.8～68.4mmol/L,血肌酐（CRE）156.4～875.5μ mol/L；低血鉀5例,高血鉀2例,代謝性酸中毒7例；乳酸脫氫酶（LDH）均升高（568.4～4093.6IU/L）,α羥丁酸脫氫酶（α HBDH）升高10例（295.5～3241.3IU/L）,肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同功酶（CK-M B）增高5例。腹部B超檢查顯示雙腎皮質彌漫性損害。

1.2 治療方法

1.2.1 內科基礎治療 （1）休息、低鹽飲食；（2）予還原性谷胱甘肽、維生素E穩定細胞膜、保護內皮細胞功能；（3）予小劑量多巴胺改善腎血流、保護腎功能；（4）抗免疫損傷、抗溶血治療,予強的松口服治療7例,其中5例先予甲基強的松龍沖擊治療3d,給予丙種球蛋白靜滴3～5d 5例；（5）對癥治療,降血壓、利尿,煩躁不安、抽搐者給予鎮靜止痙及維持水電解質、酸堿平衡,營養支持等；（6）有前驅感染或感染患兒給予抗生素抗感染,依腎功能情況酌情減量。

1.2.2 血液凈化治療 10例重型患兒15例次（包括復發患兒）采用血液凈化治療,根據疾病分型或病情采用血漿置換（PE）加連續性血液濾過（CVVH）或連續性血液透析（CVVHD）、PE加間斷血液透析（IDH）或單純IDH。透析過程中均使用低分子肝素或肝素抗凝,同時可改善微循環。有2例患兒在PE前曾輸注血漿治療。

1.2.3 恢復期治療 尿液檢查仍異常、高血壓或BUN、CRE增高者給予血管緊張素轉換酶抑制劑、阿魏酸鈉或潘生丁等,部分患兒加中藥等后續治療。

2 結果

10例患兒住院14～60d,隨訪3個月至10年。患兒出院時溶血均得到控制,尿量正常,腎、心、肝、血液等各臟器功能檢測大多恢復正常；血壓、BUN、CRE恢復正常8例；尿液檢查正常7例；仍有蛋白尿、血尿3例中隨訪2例恢復正常,1例仍有輕度蛋白尿、血尿；出院時BUN、CRE異常并蛋白尿、血尿3例中2例恢復正常,1例輕度蛋白尿、血尿；仍有肝功能異常3例出院后隨訪恢復正常；反復發生溶血并ARF 2～5次3例,予PE、血液透析等治療后溶血并ARF糾正,1例尿液檢查正常,1例仍有輕度蛋白尿、血尿,1例發展為慢性腎功能不全。

3 討論

重型HUS因具有病情兇險、預后差、部分患者將留下腎功能不全等特點而備受臨床關注,復習國內外文獻,結合作者體會,主要探討影響其預后的相關因素及治療對策。

最新資料表明,HUS病因及潛在的發病機制不同、臨床分型不同,其預后不一[1-3]。因此應針對HUS的各種發病機制制定個體化治療方案[2-4]。D+HUS大多數由產志賀毒素的大腸埃希氏菌感染所致,雖有55%～70%患者出現ARF,但大多數患者預后相對較好,復發率低,大約10%發展為終末期腎功能衰竭,主張采用包括血液凈化在內的綜合支持療法。與D +HUS相比,D-HUS預后差,死亡率高（約25%）,易復發,約50%發展為終末期腎功能衰竭或腦損害[1-3]。主張采用血漿輸注或PE,后者優于前者[4]。其可清除致病因子及相關自身抗體,補充所缺乏的血漿因子,但仍有學者質疑血漿療法是否有效。因本組病例數少,隨訪時間不一,兩型間預后尚未見明顯差別。

除以上不可控原因外,HUS預后與急性期無尿及蛋白尿持續時間、高血壓及腎臟損害嚴重程度等因素有關[3,6]。腎外損害也是影響預后的重要原因,其中以累及中樞神經系統、出現驚厥者預后差[4-5]。本組1例發展為慢性腎功能不全者有持續高血壓（伴驚厥）、無尿及蛋白尿持續時間長等表現。

本組無1例急性期死亡者,急性期后癥狀消失,腎及其他臟器功能大多恢復正常,2～3個月腎功能完全恢復正常8例（80%）,尿常規正常7例（70%）,大多能正常學習、生活,僅1例早期患者多次復發而發展為慢性腎功能不全。作者體會：（1）盡早采用預防性血液凈化治療。2003年以后入院的5例住院后即予PE治療、序貫進行連續血液凈化（CBP）的重癥HUS患兒溶血控制快,尿色迅速轉清,腎及其他受累器官功能均在急性期恢復,尿液檢查基本正常；而之前入院者遵循常規透析指征進行血液凈化,病情恢復慢,常遺留蛋白尿或伴腎功能損害[6]。PE加CBP治療既能迅速置換致病因子,補充所缺乏的血漿因子,又能持續清除炎性介質和尿毒癥毒素,糾正電解質和酸堿平衡紊亂,改善內皮細胞功能,重建機體的免疫系統內穩狀態,有利于疾病恢復[7-10]。重型HUS患兒常伴多臟器功能障礙,心力衰竭、腦水腫、高分解代謝和容量超負荷等,年幼兒難以耐受IDH,采用PE聯合CBP方式更為安全有效。（2）針對HUS導致微血管內皮細胞損傷采用阿魏酸鈉、還原性谷胱甘肽、維生素E等穩定細胞膜,保護內皮細胞功能；丹參、低分子右旋糖酐活血化淤,降低血液黏滯性,疏通微循環；血管活性藥物（多巴胺、酚妥拉明）改善微循環,促進腎功能恢復,在急性期對緩解病情、改善腎功能、降低死亡率有積極意義。（3）針對其免疫學機制,對活動性溶血、炎癥反應強烈〔如血白細胞及C反應蛋白（CRP）明顯增高〕者應用免疫球蛋白及甲基強的松龍治療,取得良好效果。（4）關于抗生素應用尚有爭議[1,4]。作者體會是不預防性應用抗生素,對有明確感染者可用抗生素,但要慎用腎毒性藥物。本組2例HUS患兒因感染在基層醫院應用丁胺卡那霉素后迅即出現少尿及無尿,加重ARF,雖經積極治療,但腎功能恢復慢,其中1例無尿達15d,遺留蛋白尿、血尿3個月后才恢復正常。

總之,早期合理治療是影響患兒預后的重要因素,本組采用的治療對策對重癥HUS急性期危重狀態的逆轉顯示了良好效果。關于遠期療效,由于病例有限,后期治療欠規范,隨訪時間不一,難以做出正確結論。為提高遠期療效,應重視后期治療,對好轉患兒定期隨訪,動態監測腎功能,預防發展為慢性腎衰竭。希望在國內能進行前瞻性、多中心隨機對照研究,比較不同治療方案的療效,從而制訂出該病急性期及后續治療方案,以改善患兒預后,提高生存質量。

[1]Amirlak I,Amirlak B.Haemolytic uremic syndrome：an overview[J].Nephrology,2006,11（3）：213.

[2]Tsai HM.The molecular biology of thrombotic microangiopathy[J].Kidney International,2006,70（1）：16.

[3]Fang CJ,Richards A,Liszewski MK,et al.Advances in understanding of pathogenesis of aHUS and HELLP[J]. Br J Haematol,2008,143（3）：336.

[4]Lapeyraque AL,Wagner E,Phan V,et al.Efficacy of plasma therapy in atypical hemolytic uremic syndrome with complement factor H mutations[J].Pediatr Nephrol，2008,23（8）：1363.

[5]Zambrano OP,Delucchi BA,Cavagnaro SF,et al.Hemolytic-uremic syndrome in Chile：clinical features,evolution and prognostic factors[J].Med Chil,2008,136（10）： 1240.

[6]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版,北京：人民衛生出版社,2002：1659.

[7]陶曉根,劉寶,王錦權.連續性血液凈化的免疫調節作用與膿毒癥[J].中國急救醫學,2007,27（11）：1039.

[8]陳朝紅,劉志紅,余晨,等.連續性血液凈化治療對全身炎癥反應綜合征及膿毒癥患者內皮細胞功能的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12（5）：401.

[9]熊建瓊,鄧朝霞,謝先會,等.連續性血液凈化治療在多器官功能障礙綜合征中的應用[J].重慶醫學,2006,35（3）： 250.

[10]張勇,陳潔平.血液凈化技術在危重病急救中的應用[J].重慶醫學,2009,38（6）：716.