十二指腸旁疝2例診治體會

傅 鑫,陳東風

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所消化內科,重慶400042)

1 病例報告

患者1,女,32歲,因“反復上腹不適 6個月,腹痛2個月”入院,6個月來反復上腹部不適,飽食后及夜間明顯,有左側中上腹發作性針刺樣疼痛2個月,1～2 d發作1次,每次持續數秒,可自行緩解,無肛門停止排氣排便,大便1～2 d 1次。院外自行服用“藿香正氣液”腹痛緩解不明顯,故來院明確診治。入院查體:全腹平軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,全腹未捫及包塊,腸鳴音正常。入院后胃鏡提示:賁門下胃底見一約3.0 cm×2.5 cm包塊,包塊黏膜光滑,活檢鉗探及質軟,內鏡診斷:(1)胃底包塊(外壓性);(2)慢性淺表性胃炎。行上腹部64排螺旋CT提示:左上腹腔小腸腸管明顯增厚并形成軟組織腫塊影,向上推壓位于胃底部后壁與胰腺間隙之間,可見腸系膜血管進入疝囊內,腸壁不均勻強化。CT診斷:十二指腸旁疝(左側型)。行全消化道鋇餐提示:近端空腸大部積聚在胃大彎側,盤旋排列,鋇劑通過通暢,未見充盈缺損,余空腸及回腸未見明顯異常,考慮十二指腸旁疝。由于患者未出現腸梗阻癥狀,患者及家屬了解病情后放棄手術治療,經保守治療復查上腹部CT提示十二指腸旁疝的疝囊有所縮小,遂出院。該患者出院診斷為十二指腸旁疝。

患者2,男,44歲,因“反復腹痛 3個月,加重伴腹脹20 d”入院,3個月來反復上腹部間斷性隱痛,偶牽涉至下腹部隱痛,伴大便次數增多,便量減少,2～3次/天。入院前20 d出現上腹部飽脹,空腹時仍感飽脹,進食后加重,常自行聞及腹鳴,偶見上腹部皮膚出現局限性約雞蛋大小凹陷,同時感上腹部隱痛加重,約5～10 s自行緩解,上腹隱痛隨之逐漸減輕。查體:腹平軟,未見胃腸型及蠕動波,臍周偏上輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,臍周偏上腸鳴音活躍,7次/分,偶可聞及氣過水聲,未聞及高調腸鳴音及金屬音。上腹部64排螺旋CT提示:胃胰腺之間小腸聚攏,考慮腹內疝,建議鋇餐檢查。完善全消化道鋇餐提示:近端空腸大部積聚在腹部左側,排列紊亂,鋇劑緩慢通過,未見充盈缺損,余空腸及回腸未見明顯異常,考慮十二指腸旁疝。向患者說明病情,擬請普外科會診行手術治療,但患者因經濟原因而出院,出院診斷為十二指腸旁疝。

2 討 論

十二指腸旁疝是一種最常見的先天性腹內疝。左側尤為多見,由于腹內疝發病率低(約0.2%～0.9%),但腹內疝易并發腸絞窄或缺血,致死率高(大于75%),因此早期診斷和手術治療至關重要。由于腹內疝的臨床癥狀可以是暫時的,缺乏特異性的癥狀及體征,且多與性別和年齡無關,故術前診斷困難[1]。近年來,隨著醫學影像檢查技術的發展,為腹內疝的檢出、診斷和鑒別診斷提供了新的依據。2例均有上腹部間斷疼痛,發作不規律,飽食后加重,均能自行緩解之特點。例1患者無特征性臨床表現,胃鏡發現胃底外壓性包塊,進一步完善CT及鋇餐等相關檢查。而胃底外壓性包塊以脾壓胃最為多見,本例十二指腸旁疝疝囊壓迫胃腔實屬罕見,故提示醫生在臨床上如發現胃底外壓包塊時應考慮十二指腸旁疝的可能。例2患者有較特殊癥狀:當上腹部皮膚出現局限性約雞蛋大小凹陷時感上腹部隱痛加重,約5～10 s自行緩解,上腹部隱痛隨之逐漸減輕。查體發現臍周偏上腸鳴音活躍,偶可聞及氣過水聲,未聞及高調腸鳴音及金屬音。此表現充分說明:若腹內疝隱窩入口的口徑大,腸管自由出入時,先天性腹內疝則可無癥狀[2]。一旦腸管疝入暫時未出時可導致腸鳴音活躍,甚至出現局部腹部皮膚被牽拉后有局限性凹陷的表現,若腸管一直疝入不出,可能發生絞窄,則出現絞窄性腸梗阻的癥狀和腹膜炎體征,必須立即手術治療[3]。盡管腹內疝是少見的,術前難以確診,但對特殊病例的特殊表現提高警惕,正確運用輔助檢查并結合臨床特點,掌握和熟悉其特征性影像表現,可以作出正確診斷。

[1]曾輝,謝勇.腹內疝的診斷和治療[J].中國普通外科雜志,2005,14(3):212.

[2]王吉甫.胃腸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2000:178.

[3]朱仕軍,奉曲旭,韓峰.腹內疝所致腸梗阻32例臨床診治體會[J].腹部外科學,2003,16(6):355.