經陰道聯合經臍腹腔鏡膽囊切除術2例

姚 健,朱 敏,羅 黔,楊景芳

(四川省瀘州市人民醫院 646000)

膽囊切除術術式已從開腹發展到微創腹腔鏡。經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是一種創新性手術。術中應用內鏡經自然腔道進入腹腔進行操作,不遺留任何可見瘢痕,術后疼痛更輕、更微創、更美觀等[1]。本院近期施行經陰道聯合經臍腹腔鏡膽囊切除術2例,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例女性患者,年齡47歲和60歲,分別診斷為子宮肌瘤及子宮二度脫垂,于2010年3月入住本院,婦科擬行陰式子宮切除,因患者同時伴有膽囊結石、慢性膽囊炎,要求同期行膽囊切除術。結合病例特點,經多學科專家討論,在向患者履行充分告知的前提下,制訂了同期施行陰式子宮全切、經陰道聯合經臍腹腔鏡膽囊切除術的手術方案。

1.2 手術方法 采用美國Stryker腹腔鏡系統,5 mm 30°鏡頭、電鉤、電凝棒、鈦夾鉗,自行設計的(康基)長24 cm 的5 mm Trocar及長50 cm手柄處彎曲抓持鉗與普通分離鉗,康基提供的“三通轉換器”(SILS PORT)等。

全身麻醉,取截石位,由婦科醫師行陰式子宮全切術,例1陰道內填入紗布,例2陰道內放置三通轉換器防止漏氣,兩腿分開平放在腳架上,術畢轉由腔鏡外科醫生手術,經臍孔作切口行5 mm Trocar穿刺,充氣并置入腹腔鏡探查腹盆腔有無粘連等,取頭低足高45°。在腹腔鏡監視下,例1經陰道左右兩側各放置一個長24 cm的5 mm Trocar,分別插入長50 cm手柄處彎曲抓持鉗及普通分離鉗至膽囊附近。例2則通過三通轉換器的左右側孔置入操作器械。調整體位至頭高足低45°,左側傾斜15°,以便顯露膽囊三角,用手柄處彎曲抓持鉗向上提起膽囊頸,普通分離鉗分離膽囊管及膽囊動脈,辨清膽囊管、肝總管和膽總管的關系后,將腹腔鏡調換至經陰道T rocar進入腹腔,經臍Trocar置入鈦夾分別夾閉膽囊管及膽囊動脈,電鉤常規切除膽囊,電凝膽囊床,檢查無出血及膽漏,未放置引流,膽囊經陰道取出體外;連續關閉腹膜,對扎主骶韌帶留置線加固盆底,以免術后出現穹隆頂脫垂[2],連續縫合陰道殘端,填入碘伏紗布,手術結束。

2 結 果

例1陰式子宮切除的時間及出血量分別為60 min與80 mL,膽囊切除時間及出血量35 min與15 mL;例2陰式子宮切除的時間及出血量分別為35 min與30 mL,膽囊切除時間及出血量27 min與10 mL。術后無膽汁滲漏、陰道殘端出血及尿潴留等,未用止痛藥物,術后5 d痊愈出院。

3 討 論

Gettman等[3]最早報道在豬模型中實施經陰道的腎切除術,至今動物模型已包括了NOTES的諸多應用如經胃的腹腔探查、膽囊切除術、脾切除術、胃空腸吻合術等。2007年法國Marescaux等[4]首次報道使用標準雙通道可視內鏡和標準內鏡器械對1例女性患者施行經陰道的膽囊切除術,實現了真正意義上的“無瘢痕(no scar)手術”。隨后德國、意大利、印度等國家也相繼開展此項手術。國內胡海等[5]報道經陰道內鏡膽囊切除術的實驗研究,認為經陰道聯合經臍膽囊切除術安全可行,此手術徑路具有手術效率高、美容效果好等優點。牛軍[6]報道國內首例經陰道內鏡膽囊切除術,患者手術當天即可進食并下床活動,術后2 d康復出院,顯示新理念下這項技術的優越性。

目前經陰道手術術式在婦產科得到了廣泛開展,手術范圍不斷擴大,手術安全性及可靠性已得到循證醫學的有力支持。在本院已成為一項非常成熟的常規技術操作。本文2例均順利完成子宮全切除,術后為建立膽囊切除的氣腹空間,防止陰道殘端漏氣,例1在陰道內填入紗布,但實際上效果欠佳,且紗布較軟,支撐作用差,操作時器械穩定性不好;例2則改為“三通轉換器(SILS PORT)”,有效地克服了上述不足,值得臨床借鑒。作者定制了經陰道置入的超長Trocar,使腔鏡操作器械容易到達膽囊區,有效地防止了在放置操作器械過程中對大網膜、腸管的損傷;如遇放置困難,可調節體位至頭低足高位予以解決;應用50 cm手臂處彎曲的器械,可避免操作時器械之間的碰撞干擾,保證了較好的手柄操作運動范圍。本文2例膽囊三角的解剖都是經陰道路徑完成的,也可視術中具體情況,將腹腔鏡調轉至陰道Trocar插入腹腔進行監視,由臍孔入路進行操作。由于經陰道的抓持鉗與經臍孔的操作鉗之間沒有器械干擾,有效地避免器械集中于陰部所帶來的操作不便,使手術得以簡化,是一種較好的手術組合方式。文獻[6-7]報道在臍孔輔助腹腔鏡下應用軟式內鏡完成膽囊切除,作者使用改良的腔鏡硬質器械完成這一手術尚未見報道,值得臨床進一步探索。

另外,Marescaux等[4]手術時右上腹經皮穿刺置入3 mm抓鉗提拉膽囊協助完成操作。本文2例通過臍部和陰道置入器械完成全部手術,因無另外的輔助戳孔,術后幾乎無腹痛發生,臍部切口隱蔽在褶皺內,更接近手術追求的目標,即無應激和疼痛,美容效果好。

總結手術體會,筆者認為下列因素應重點考慮:(1)無腹部及盆腔手術史,有利于手術入路的建立;(2)膽囊周圍解剖結構清楚,確保手術的安全;(3)患者的美觀需求強烈,術前履行充分的告知義務;(4)術者應具有豐富的腹腔鏡和內鏡操作經驗。

NOT ES技術是對傳統外科手術的一大挑戰,也是當今國內外研究的熱點,目前,NOTES手術操作及研究主要由胃腸科醫師及外科醫師來完成,但是經口、經結腸通道并不是惟一的兩個自然通道,如本文報道的另一通道——經陰道路徑,因此多專科協作,在機械工程師的技術開發配合下,可望將NOT ES技術與其他技術有機融合,使其更安全、簡便。

[1]陳東風,蘭春慧.NOTES——內鏡治療技術的新革命[J].重慶醫學,2009,38(4):377.

[2]周衛強,盛群英,龔忠英,等.陰式、腹腔鏡與腹式3種術式非脫垂子宮切除的臨床療效分析[J].重慶醫學,2009,38(17):2219.

[3]Gettman M T,Lotan Y,Napper CA,et al.T ransvaginal laparoscopic nephrectomy;development and feasibility in the porcine model[J].Urology,2002,59:446.

[4]M arescaux J,Dallemagne B,Perretta W,et al.Surgery without scars-report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142(9):823.

[5]胡海,黃安華,張文新,等.經陰道內鏡膽囊切除術的實驗研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(8):618.

[6]牛軍.國內首例經自然腔道內鏡手術(NOTES)-經陰道內鏡膽囊切除術[J].中國現代普通外科進展,2009,12(5):459.

[7]田雨,吳碩東,韓金巖.腹腔鏡輔助經陰道雙通道內鏡膽囊切除術1例[J].中國實用外科雜志,2010,30(1):74.