嬰幼兒不典型化膿性腦膜炎臨床分析

熊道學,姜建渝(重慶三峽中心醫院兒童分院重癥監護室,萬州404000)

典型的化膿性腦膜炎診斷不難,但嬰幼兒化膿性腦膜炎臨床表現往往不典型[1],給診斷帶來很大困難,容易誤診誤治,以致錯過最佳治療時機。本院2005年1月至2009年6月共收治0～3歲嬰幼兒化膿性腦膜炎62例,其中具有典型發熱、抽搐、意識障礙、腦脊液改變等表現者36例,不典型表現者26例。現就其相關情況分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例不典型化膿性腦膜炎患兒男14例,女12例;年齡0～3個月19例(73.1%),3個月至1歲 6例(23.1%),1～3歲1例(3.9%);住院時間為2～28 d,平均18.6 d。

1.2 臨床癥狀 病史最長6 d,最短2 h;發熱 18例,頭痛 1例,呼吸暫停3例,心跳、呼吸驟停2例,嘔吐5例,驚厥 12例,意識障礙10例,囟門隆起6例,腦膜刺激征 5例,瞳孔不等 1例,黃疸5例,面色改變14例,體溫不升2例,拒乳4例,反應差14例,偏癱2例,伴有敗血癥 8例。首發癥狀:表現為面色改變11例,其中青紫8例,蒼白2例,伴有呼吸暫停3例,其中1例在院外發生心跳、呼吸停止,在當地醫院經復蘇后送來本院,表現為體溫不升2例,表現為吐奶 2例,表現為無熱驚厥1例,表現為哭鬧2例,表現為單純發熱1例。另有1例在入院查體過程中出現心跳、呼吸驟停。

1.3 輔助檢查 血常規:WBC＜4×109/L 1例,以淋巴細胞為主,(4～10)×109/L 11例,以中性粒細胞為主占45.5%,(10～30)×109/L 13例,以中性粒細胞為主占69.2%,＞30×109/L 1例,以中性粒細胞為主;CRP升高15例,30～50 mg/L 8例,50～100 mg/L 5例,大于 100 mg/L 2例;血培養陽性 6例;腦脊液常規異常21例,其中白細胞升高16例,占61.6%,蛋白升高17例,占 65.4%,氯化物降低8例,占 30.8%,糖降低14例,占53.8%,腦脊液培養陽性10例,有5例患兒腦脊液常規、生化正常,3例培養呈陽性而確診,1例2 d后復查腦脊液異常,另 2例腦脊液一直無改變;頭顱CT共檢查18例,異常者12例,占66.7%。

1.4 誤診情況 26例患兒中,首診誤診為肺炎3例,窒息1例,上呼吸道感染 1例,敗血癥 2例,低鈣驚厥1例,胃腸炎 1例,顱內出血2例,誤診時間為6 h至 6 d,平均3.2 d。

1.5 預后 所有患兒均予以抗感染、鎮靜、降顱壓、退熱等對癥、支持治療。結果:治愈17例,好轉 4例,自動出院 5例,隨訪死亡2例。并發癥:硬膜下積液4例,腦積水2例,腦室管膜炎1例。

2 討 論

化膿性腦膜炎是嬰幼兒時期常見的中樞神經系統化膿性細菌感染性疾病,由于嬰幼兒免疫功能低下,補體濃度不足,中性粒細胞吞噬及趨化功能差,血-腦屏障通透性大,病原菌極易進入腦膜或腦室形式化膿性感染。加上嬰幼兒神經系統發育不完善,前囟尚未閉合,骨縫可裂開,而使顱內壓增高及腦膜刺激癥狀出現較晚,早期神經系統癥狀很不典型,又常出現神經系統以外的表現,故診斷困難,易誤診[2]。本組資料顯示,診斷為化膿性腦膜炎的62例病例中,不典型表現者26例,占41.9%,尚未包括以咳嗽、腹瀉、拒食等癥狀起病,伴有發熱、抽搐、意識障礙等典型癥狀患兒,僅以首發癥狀特殊或癥狀單一或腦脊液改變不典型者為統計,其比例較保守。就其臨床特點進行總結,在臨床工作中應注意:(1)嬰幼兒首發癥狀極不典型,本組資料顯示以面色改變者為多見,表現為青紫或蒼白,另有表現為反應差、體溫不升、吐奶、哭鬧等非特異性癥狀。臨床醫生應保持對化膿性腦膜炎的高度警惕性,詳細詢問病史,仔細查體,尤其是前囟張力情況。同時,嬰幼兒腦膜刺激征很少出現,對頭后仰、眼球凝視、異常運動等體征更應引起重視,對新生兒敗血癥及疑診化膿性腦膜炎的患兒經正規抗感染治療3 d無效者,有中毒癥狀但不能用心肺病患及其他原因解釋者,患有急性感染性疾病,病情恢復不順利且無原因解釋者均應及早做腦脊液常規檢查及細菌培養。(2)年輕父母常無撫養嬰幼兒經驗,對患兒早期可能隱匿的癥狀未予重視,一旦出現典型改變時疾病已進入危重狀態,甚至心跳、呼吸驟停,若搶救不及時,極易死亡。本組1例患兒在院外發生心跳、呼吸驟停,盡管當地予心肺復蘇后心跳、呼吸恢復轉入本院,但治療2 d因腦死亡,家長放棄治療死亡。此類患兒早期多伴有面色、呼吸改變,故在發現呼吸節律、頻率及面色改變時,應密切觀察,高度重視,同時可予以中樞性呼吸興奮劑如納洛酮并降顱壓等對癥處理,對反復呼吸暫停不能糾正者,及時予以呼吸支持。(3)對腦脊液正常者不能輕易否決化膿性腦膜炎,腦脊液改變與患兒病程、感染的病原及是否靜脈用過抗生素有關。目前,基層醫院抗生素使用廣泛,易致腦脊液改變不典型,且病程早期往往腦脊液改變不典型[3],對臨床高度懷疑化膿性腦膜炎時,應爭取短時間內復查腦脊液,以免誤診、誤治。

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2002:912.

[2]彭好,熊英.新生兒化膿性腦膜炎10例誤漏診分析[J].臨床誤診誤治,2005,18(4):285.

[3]鮑紅,單從娟.新生兒化膿性腦膜炎誤診26例分析[J].中國誤診學雜志,2002,2(7):1073.