20例重癥胰腺炎早期手術治療臨床分析

張福全,朱耀輝,魏治平

(重慶市云陽縣人民醫院 404500)

急性重癥胰腺炎(SAP)系高危急腹癥,是外科臨床中最危重的良性疾病之一,其發病急、進展快、并發癥多、死亡率高。近年來,SAP在手術時機、手術方式上意見仍不一致。現結合本院2000～2008年施行早期手術對SAP 20例的治療體會,就有關幾個問題進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 SAP 20例,男 12例,女 8例,年齡 27～68歲,平均45歲。膽源性13例,暴飲暴食 7例。死亡 2例。術式為胰腺被膜切開減壓,胰床及腹腔沖洗、引流加術后灌注。18例治愈出院。平均住院時間29 d。

1.2 臨床表現 本組均以急腹癥入院。全腹痛及壓痛、腹脹占100%;伴黃疸者13例,發熱39℃以上者 15例均有不同程度白細胞升高。20例腹穿均為血性液體,送檢淀粉酶均為陽性。20例B超或CT檢查均為陽性,13例膽囊和(或)膽總管結石并嚴重炎性改變。

1.3 診斷 全部病例均符合中華醫學會關于SAP的診斷標準。其中Ⅰ級17例,Ⅱ級3例。全部病例均經手術證實。其中全胰壞死2例,其余胰頭或胰體尾部分壞死呈黑紫色并鈣化斑。

1.4 手術方式 20例SAP患者,發病至手術時間在24 h以內者8例(Ⅰ組),24～72 h者9例(Ⅱ組),72 h以上但不超過1周者3例(Ⅲ組)。手術中仔細操作盡可能減少再次創傷。具體方法是:(1)胰腺被膜作適當游離縱行仔細剪開,解除胰腺高張狀態,緩解其微循環障礙,盡可能不傷及胰腺實質特別是胰管;(2)術中用生理鹽水盡可能沖洗胰腺及周圍腹腔,吸凈腹腔內原存留之滲液;(3)對膽源性者作膽囊切除或(和)膽總管探查取石,T形管引流;(4)由于術中對胰腺正常組織與壞死組織之間的界線判斷困難,對胰腺壞死組織由淺入深,采用手指(拇指或食指)、刀背、卵圓鉗輕柔地將其松動去除。避免壞死組織分界不清或剝離過深而造成剝離面出血或者胰腺血管破裂出血。主張早期壞死組織不作徹底清除;(5)在胰床周圍,溫氏孔及盆腔安置多根橡膠引流管,以雙導管為宜;(6)術后用生理鹽水灌注引流以繼續稀釋引流胰腺滲出物,減少對腹腔內臟的損害及毒素的回吸收;(7)待引出沖洗液清亮,液體送檢淀粉酶正常后停止灌注,無液體流出后(最好B超或CT檢查無腹腔內積液后)拔除引流管。

2 結 果

20例手術18例治愈出院,其中Ⅱ組中有3例因切口裂開行二期縫合,經增加營養治療,切口愈合。Ⅲ組中2例因發病后第7天急診手術、術前一般情況差、已出現休克、術后并發器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),于術后第3天死亡。

3 討 論

3.1 SAP早期手術的必要性 SAP對機體組織的最大危害是胰酶消化作用對腹腔臟器的損傷及繼發產生的其他生物活性物質。這些物質除對全身血管有損傷外,還能引起腸麻痹及腹腔內產生更多的滲出物,容易并發感染,早期手術應充分引流[1]。SAP早期手術病死率為20%～40%[2]。手術時機選擇:(1)早期手術:發病后48 h內及早手術。因為胰腺嚴重壞死,腹腔有大量胰酶,病情發展快,手術能有效地清除有毒液體,阻止病情惡化。對急腹癥患者,由于診斷不完全明確而必須及早手術,特別是合并化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、膽總管結石嵌頓者需及早手術,以明確診斷解除病灶及膽道梗阻,胰周引流。(2)延緩早期手術:發病后3～7 d,經過完善圍手術期處理,病情穩定后手術。SAP早期,由于局部炎癥反應強烈和組織的嚴重灌注不足,使全身炎癥反應綜合征(SIRS)表現明顯。經過及時的擴容復蘇治療,雖然容量很快能夠補足,但臟器功能的障礙并未好轉,早期即處于危重狀態,常伴有嚴重的腹內高壓、腹膜刺激征或嚴重的腹膜后侵犯和難以糾正的休克,并很快發生 ARDS或急性腎功能衰竭(ARF),甚至MODS,病情嚴重,若不及時手術病情迅速惡化將失去手術時機[3]。及早手術進行腹腔內小網膜囊和腹膜后減壓、灌洗及引流,解除膽道梗阻,清除壞死組織可減少胰腺毒素的吸收,減輕感染,緩解腹內高壓和腹膜后高壓,降低全身炎癥反應,逆轉局部和全身功能變化,減少腸瘺和假性囊腫形成。本組手術方式采取“簡化手術”的原則[4]。對SAP有膽道梗阻者行膽囊切除和(或)膽總管探查解除膽道梗阻,胰被膜切開加胰床適當松動以有效降低胰周壓力,清除壞死組織,腹腔灌洗及通暢引流。吳階平和裘法祖[5]主張早期引流出有毒的酶性滲液以減輕毒素吸收。針對SAP術后面臨胰液繼續外漏的問題,除了手術時充分引流外,還要求有抑制胰液分泌的措施及減少胰腺外分泌的刺激。SAP內科保守治療最大的弊端是無法清除體內產生的很多酶性有害物質;對存在膽道梗阻和感染的患者,早期手術治療的意義更大。手術治療最大不利在于術后ARDS發生率高,繼發感染機會多。但由于目前ICU的建立,呼吸機的應用,抗生素的發展及TPN的完善,能有效地控制術后并發癥的發生,而使手術的死亡率下降。本組20例僅2例死亡,死亡率為10%。因此,早期手術在防治SAP的并發癥及降低SAP的死亡率方面起著積極的作用。

3.2 SAP手術的適應證 SAP的絕對手術指征是胰腺或胰周感染。而在臨床工作中應將符合如下標準的患者作為手術治療對象。(1)腹腔穿刺為血性液體,送檢結果淀粉酶為陽性者;(2)膽源性SAP,保守治療無好轉者;(3)保守治療過程中病情惡化,腹膜炎范圍擴大、腸鳴音減弱甚至消失,腹腔積液逐漸增多者;(4)影像學檢查確有胰腺感染者。特別是第(1)條在基層醫院更為重要并易于掌握。只要嚴格掌握手術適應證,手術治療的效果還是很好的。有文獻報告急性胰腺炎的發病與胰腺微循環障礙有關[6]。因此,本文僅作胰腺被膜的縱行切開減壓、對壞死組織適當清除,避免損傷正常組織。術中對胰床及其腹腔以生理鹽水徹底沖洗。在胰腺周圍至少放置2根多孔橡膠管并加置溫氏孔,下腹或盆腔引流。傷口一期縫合,術后生理鹽水灌洗。因此,對機體的損傷較傳統方式小,又能起到相似的作用,使手術死亡率明顯降低。

[1]黃志強,黎鰲.外科手術學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:1095.

[2]何強,高寰,梁力建.重癥急性胰腺炎手術指征和手術時機的探討[J].中華普通外科雜志,2001,16(2):106.

[3]伍曉汀.重癥胰腺炎患者營養支持的特點[J].外科理論與實踐,2004,9(5):367.

[4]雷若慶,吳旭波,田銳,等.暴發性急性胰腺炎的外科治療策略探討[J].外科理論與實踐,2005,10(1):56.

[5]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1992:1419.

[6]沈驥,鄭光琪.急性胰腺炎發病機制的研究進展[J].中華消化雜志,1991,11(3):172.